老年男性未来十年PMOF和PHF的治疗阈值分析

陈倩 陈一萍 章丹珊 陈锦平 边平达

近年来，老年男性骨质疏松症受到医学界关注，其患病率虽低于老年女性，但髋部骨折后死亡率却比老年女性高［1-2］。根据骨质疏松及骨折的常见危险因素，WHO推荐临床使用骨折风险预测工具（FRAX）评估患者未来10年主要骨质疏松性骨折风险（PMOF）和髋部骨折风险（PHF）［3］。FRAX是一个计算机评估软件，计算患者PMOF和PHF时可不包含双能X线吸收检测法（DXA）测定的股骨颈骨密度（FNBMD），因此适用于缺少DXA检测仪的基层医疗机构。但是不包含FNBMD的PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）与包含FNBMD的PMOF（BMD）、PHF（BMD）之间是否存在差异，PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）和PHF（BMD）的治疗阈值分别以多少为宜，国内外尚存在争议［3-4］。笔者进行相关调查研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月1日至12月31日在本院体检的老年男性557例，年龄60～97岁。（1）纳入标准：①能与调查人员正常沟通，接受问卷调查和DXA骨密度测量者；②自愿参加本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：①患有骨骼相关恶性肿瘤等疾病者；②曾接受抗骨质疏松药物治疗者；③近期卧床持续时间＞3个月者。

1.2 研究方法（1）问卷调查：参考FRAX的危险因素设计调查表，其内容包括年龄、体质量、身高、过量饮酒、目前吸烟情况、糖皮质激素使用情况、既往骨折史、父母髋部骨折史、类风湿性关节炎和继发性骨质疏松等。其中，过量饮酒定义为乙醇摄入量≥3单位/d，1单位相当于8～10 g酒精）；骨折的诊断依据为骨折史和相关部位的X线等检查。（2）测量DXA骨密度：采用美国GE公司Lunar Prodigy双能X线骨密度仪，每日测量前均进行仪器精密度质量控制测试。受试者取仰卧位，固定左下肢使其处于内旋位，测量并记录左侧FNBMD和总髋部骨密度、L1～L4正位骨密度。依据我国2017年《原发性骨质疏松症诊疗指南》［5］，以股骨颈、总髋部和腰椎正位3个部位的骨密度T值进行骨质疏松诊断，T值≥-1.0为骨量正常、-2.5＜T值＜-1.0为低骨量、T值≤-2.5为骨质疏松，髋部和椎体脆性骨折或低骨量且有肱骨近端、骨盆和腕部（前臂远端）脆性骨折者亦可诊断为骨质疏松。（3）计算PMOF和PHF：进入FRAX中国模式界面，首先输入每位老年男性的年龄、既往骨折史等危险因素，计算PMOF（non-BMD）和PHF（non-BMD），然后选择DXA骨密度仪的型号（GE-Lunar），输入 FNBMD，计算PMOF（BMD）和PHF（BMD）。根据《2013年美国骨质疏松基金会骨质疏松防治指南》［6］推荐标准（PMOF≥20%、PHF≥3%）和老年男性骨质疏松患者PMOF和PHF的均值，分别计算骨质疏松性骨折高危患者的人数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查结果 年龄（74.36±4.60）岁，体重（67.08±9.59）kg， 身 高（1.67±0.06）m，FNBMD（0.82±0.15）g/cm2，目前吸烟29例（5.21%），过量饮酒65例（11.67%），使用糖皮质激素11例（1.97），父母髋部骨折史14例（2.51%），既往骨折史161例（28.90%），类风湿性关节炎3例（0.54%），继发性骨质疏松38例（6.82%）。

2.2 PMOF、PHF与骨密度的关系 PMOF（non-BMD）为（4.15±1.51）%，PMOF（BMD）为（2.96±1.50）%，差异有统计学意义（t=-13.211，P＜0.01），PHF（non-BMD）为（2.47±1.24）%，PHF（BMD）为（1.44±1.08）%，差异有统计学意义（t=-14.757，P＜0.01）。

2.3 老年男性不同骨密度水平之间PMOF、PHF比较 见表1。557例老年男性，骨量正常213例（38.24%）、低骨量220例（39.50%）、骨质疏松组124例（22.26%）。

表1 老年男性不同骨密度水平之间PMOF、PHF的比较［%，（±s）］

表1 老年男性不同骨密度水平之间PMOF、PHF的比较［%，（±s）］

骨密度水平 n PMOF（non-BMD）PHF（non-BMD）PMOF（BMD）PHF（BMD）骨量正常 213 3.77±1.19 2.12±0.96 2.01±0.67 0.83±0.42低骨量 220 3.99±1.59 2.41±1.38 3.07±1.23 1.55±1.00骨质疏松 124 5.09±1.48 3.06±1.22 4.31±1.73 2.32±1.32 F值 36.104 20.785 157.587 101.848 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 风险评估结果 PMOF（non-BMD）或PMOF（BMD）＞20%者0例，PHF（non-BMD）＞3%者154例（27.65%），PHF（BMD）＞3%者29例（5.21%）；PMOF（non-BMD）≥5%者179例（32.14%），PHF（non-BMD）≥3%者154例（27.65%），PMOF（BMD）≥4%者95例（17.06%），PHF（BMD）≥2%者108例（19.39%）。

3 讨论

本研究使用骨折风险预测工具（FRAX）评估老年男性未来10年主要骨质疏松性骨折风险（PMOF）和髋部骨折风险（PHF），风险评估结果显示PMOF（non-BMD）明显高于PMOF（BMD），PHF（non-BMD）明显高于PHF（BMD），说明应用FRAX计算PMOF（包括椎体、髋部、腕部和肱骨）和PHF时，若缺少DXA测定的FNBMD，会导致计算结果偏高。因此，应根据包含FNBMD或不包含FNBMD分别制定老年男性PMOF、PHF的治疗阈值。

我国2017年发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南》参考《2013年美国骨质疏松基金会骨质疏松防治指南》，认为PMOF≥20%或PHF≥3%时应考虑骨质疏松性骨折高危，建议给予治疗。本研究的老年男性共557例，平均74.36岁，其PMOF（non-BMD）与PMOF（BMD）均＜20%，PHF（BMD）＞3%者仅29例（5.21%），与GOMEZ-VAQUERO等的调查研究结果一致［7-8］。由此可见，美国指南推荐的PMOF和PHF的治疗阈值过高，不适用于中国老年男性人群。

本研究骨量正常的老年男性213例（38.24%），低骨量者220例（39.50%），骨质疏松者124例（22.26%），三组不同骨密度水平之间PMOF、PHF比较，PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）、PHF（BMD）均逐渐增高。鉴于目前骨质疏松患者是临床主要治疗对象，故应用FRAX时可参考骨质疏松患者PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）、PHF（BMD）的均值来判断是否需要给予治疗［9］。中国老年男性未来十年PMOF、PHF干预治疗的最佳阈值，还需要较大样本量的长期纵向观察研究确定［10］。当前PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）、PHF（BMD）的治疗阈值可参考5%、3%、4%和2%。另外，老年男性的PMOF和PHF是否与其骨转换标志物水平有关［11］，也有待于进一步探索研究。