子痫前期合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床分析

马一珊

近年来，高龄产妇与合并基础疾病的产妇在人群所占比例逐渐增高。本院产科收治的大量妊娠期高血压疾病患者中，不少患者需要邀请眼科医生会诊并进行联合治疗。据统计，子痫前期是临床症状较为严重的妊娠期高血压疾病，其发病率约占全部妊娠的3%～5%，子痫前期视网膜动脉痉挛和视网膜神经上皮层浆液性脱离的发生率约为50%～100%［1-2］。临床工作中常常遇见子痫前期合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的患者，然而针对这一极其特殊的群体尚未有明确的治疗指南。本文拟探讨子痫前期合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病程变化及预后，并分析子痫前期合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月在本院确诊为子痫前期合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的患者48例、88眼，其中40例为双眼，8例为单眼；年龄25～42岁；孕周29～39周，平均（33.91±2.68）周。随机分为观察组和对照组，对照组24例、44眼，其中20例为双眼，4例为单眼；OD/OS为21/23；平均（32.49±1.98）岁；平均（33.91±2.68）孕周。观察组24例、44 眼，其中20例为双眼，4例为单眼；OD/OS为23/21；平均（33.57±2.36）岁；平均（33.48±3.27）孕周。（1）纳入标准：符合《第九版妇产科学》妊娠期高血压疾病子痫前期的诊断标准。轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥（+）。重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2 mg/dL，除非已知之前就已升高；④血小板＜100×109/L；⑤微血管病性溶血-LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高-ALT或AS；⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。（2）排除标准：眼部既往相关疾病及手术史（包括眼底疾病、外伤及近视激光手术），屈光度≥-4.0 D，孕前患眼BCVA≤0.8，既往高血压病、糖尿病、风湿性疾病等全身性疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签订知情同意书。

1.2 方法 所有患者一经确诊单眼或双眼合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变，立即予剖宫产术终止妊娠。对照组在终止妊娠后第1天予行玻璃体腔注射雷珠单抗术，观察组在终止妊娠后行观察治疗。随访至术后4周，期间采集患眼各项观察指标。

1.3 观察指标 （1）最佳矫正视力BCVA检查：采用国际标准视力表，换算成最小分辨角对数（logMAR）作为评估视力指标。分别于初诊时、终止妊娠后1周、终止妊娠后4周进行检查。（2）OCT黄斑部扫描： 分别于初诊时、终止妊娠后1周、终止妊娠后4周予以视网膜黄斑区EDI模式扫描，测量中央黄斑区视网膜厚度（CMT）。（3）终止妊娠1周、4周后，视网膜黄斑区解剖形态差异及厚度变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，变量之间采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的最佳矫正视力BCVA比较 见表1。

表1 两组患者的最佳矫正视力BCVA比较

2.2 两组患者的中央黄斑区视网膜厚度比较 见表2。

表2 两组患者的中央黄斑区视网膜厚度比较

3 讨论

女性在妊娠期间激素水平的巨大变化，可能是引起子痫前期并发中心性浆液性脉络膜视网膜病变的重要因素。目前共识认为，中心性浆液性脉络膜视网膜病变的发病机制主要是因RPE细胞层间的封闭小带受损，RPE细胞外屏障功能遭受破坏，脉络膜毛细血管下积液渗漏进入视网膜神经上皮下，在此堆积引发的RPE浆液性脱离。BOUZAS等［3］报道，60例库欣综合征患者有5%并发中心性浆液性脉络膜视网膜病变，其中2例发生多次中心性浆液性脉络膜视网膜病变，并证实中浆与皮质类固醇激素增多相关。MORIKAWA等［4］在2017年进行了一项回顾性队列研究，统计显示在其医疗中心进行分娩的1881例妊娠期女性有73名（3.9%）被诊断为先兆子痫，其中4名（5.5%）先兆子痫患者出现中心性浆液性脉络膜视网膜病变，其余未合并先兆子痫的孕妇均未发生中心性浆液性脉络膜视网膜病变；多元回归分析结果显示，红细胞压积值＞38.0%是先兆子痫患者发生中心性浆液性脉络膜视网膜病变的唯一独立危险因素。JUNG等［5］采用液相色谱-质谱法评估整个孕期血浆皮质醇、皮质类固醇结合球蛋白和24 h尿游离皮质醇的变化，结果显示这三种糖皮质激素含量均逐渐升高，在妊娠晚期达到顶峰，研究发现妊娠期间母体下丘脑-垂体-肾上腺轴的上调，可能是导致以上三种糖皮质激素含量增加的诱因。

近年来，随着全新的眼底成像技术、视觉功能测试和管理等方面的迅速发展，中心性浆液性脉络膜视网膜病变发病率升高，然尚无明确有效的治疗方法。PDT治疗通过调节不同的注量和维替泊芬剂量，可以获得安全的疗效。基于脉络膜血管通透性增强和VEGF表达增加的假设，目前有学者提出抗VEGF玻璃体腔内注射治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，尚未有研究证实在中心性浆液性脉络膜视网膜病变的患者眼内均有高水平的血管内皮生长因子表达。还有，依普利酮、甲氨蝶呤、抗幽门螺杆菌治疗药物均被用于中心性浆液性脉络膜视网膜病变的实验性治疗。妊娠期高血压患者在终止妊娠前后，考虑到上述各类治疗药物通过胎盘代谢的安全性以及药物通过母乳喂养的安全性，尚无法提供安全有效的治疗依据。本研究的观察组患者在确诊为妊娠期高血压合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变后，给予积极的随访观察，在终止妊娠4周后所有患眼的BCVA均较初诊时明显提升，中央黄斑区视网膜厚度显著下降，解剖结构中神经上皮层脱离复位，截止目前尚未发现存在严重并发症患者。本研究证实，妊娠期高血压合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的患者及时获得终止妊娠干预，可促进视网膜下积液不同程度吸收、神经上皮层脱离尽快恢复、异常扭曲扩张的脉络膜血管恢复，并缩短了病变病程，患者的视功能也有相应的提高。解除全身危险因素如水肿、高血压、蛋白尿等，可自然终止脉络膜循环障碍和色素上皮损害的病程，通过密切随访患者的视力、OCT黄斑形态、视网膜厚度等观察指标变化，可为患者预后提供客观有效的保障手段。后续的研究可纳入多焦点视网膜电图、微视野检查等评价手段，进一步评估妊娠期高血压合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者治疗中的获益。慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变是指视网膜神经上皮层和（或）色素上皮层的严重性脱离，病程持续通常≥6个月，并伴有色素上皮损害导致的严重渗漏，长期的浆液性视网膜脱离，极有可能导致黄斑囊样变性，黄斑中心凹视网膜萎缩，视网膜中心凹感光层受损，最终导致不可逆性视觉损害［6-7］。远期监测如有慢性病程的患者，可排除用药禁忌考虑半量PDT治疗［8-10］。本文纳入病例数量有限，关于妊娠期高血压合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的观察治疗还有待进一步的评价研究。