iRoot BP Plus应用于乳磨牙II类洞深龋的疗效观察

贾晓玲 金卫

乳牙龋病是儿童慢性疾病之首，乳磨牙承担了儿童时期大部分的咀嚼功能。乳磨牙的II类洞深龋累及邻面，去龋后易穿髓，如不及时治疗可导致牙体组织缺损、生理间隙丢失、牙弓长度减小、牙髓出现不可能性炎症等情况。因此，乳磨牙II类洞深龋的活髓保存治疗意义重大。在乳牙的活髓保存中，活髓保存材料起着非常重要的作用。国外大量体外实验表明，生物陶瓷材料iRoot BP Plus对牙周牙髓的细胞毒性低，组织相容性好，且具有一定的组织诱导性。目前，国内外对iRoot BP Plus应用于乳牙活髓保存治疗的临床疗效研究较少。本研究对乳磨牙II类洞深龋行iRoot BP Plus间接盖髓术或活髓切断术治疗，观察并随访6个月、12个月的临床疗效，旨在为乳磨牙II类洞深龋的活髓治疗提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年7月至2019年9月在本院治疗的共62颗II类洞乳磨牙。纳入标准：（1）年龄4～8周岁，性别不限；（2）患牙为乳磨牙邻面深龋，需II类洞型制备；（3）患牙无自发疼痛，可有冷热刺激痛和食物嵌塞痛；（4）临床检查牙冠无变色，无叩诊不适，无松动，牙龈无红肿和瘘管；（5）X线检查邻面龋坏近髓，无根分叉病变和病理性牙根吸收，无根尖周阴影，无牙周膜增宽等异常，见图1；（6）患儿无凝血功能障碍，可耐受局麻治疗；（7）与家属充分沟通并签署知情同意书。

1.2 分组与方法 所有患牙均在必兰局麻下上橡皮障，去龋，制备II类洞型，可保留或不保留少量近髓软化牙本质，见图2；根据去龋后牙髓是否外露，分为间接盖髓术组（30颗）和活髓切断术组（32颗）。间接盖髓组在近髓处行iRoot BP Plus盖髓，厚度约1 mm，玻璃离子垫底（日本富士IX），纳米树脂（3M Z350）充填治疗。如去龋后露髓则行iRoot BP Plus活髓切断术，见图3。将髓腔打开，揭开髓室顶，更换无菌球钻去除冠髓至根管口下约1 mm，见健康根髓组织，血液缓慢流出，无菌生理盐水冲洗髓室，生理盐水湿棉球轻压止血，避免血凝块形成。将iRoot BP Plus覆盖在根髓断面，厚度约2 mm，轻压盖髓剂，玻璃离子垫底（日本富士IX），纳米树脂（3M Z350）充填治疗。为增加冠方封闭术后行金属预成冠修复，如冠髓不成形或根髓出血不能有效控制，则行牙髓摘除术，不纳入研究。

1.3 疗效判断 分别于术后6个月和12个月进行复查，包括临床检查和X线检查。（1）成功：患牙无疼痛，无变色，牙龈无红肿瘘道。X线检查无根分叉病变及根尖阴影，无病理性的牙根吸收，继承恒牙胚发育正常，如图4。（2）失败：牙髓出现不可逆性炎症，如牙齿自发疼痛、牙髓坏死、牙龈红肿或有瘘道等，X线检查根分叉阴影或根尖阴影、牙根病理性吸收、继承恒牙胚有破坏。

2 结果

2.1 两组的活髓保存成功率 iRoot BP Plus应用于乳磨牙II类洞深龋能够取得较高的活髓保存率。见表1。

表1 两组的治疗成功率［n（%）］

2.2 典型病例 见图1-4。

图1 术前X片判断龋坏深度

图2 局麻下上橡皮障：邻面为隐匿龋

图3 去腐后露髓，行活髓切断术

图4 术后1年复查：根尖周无炎症表现

3 讨论

乳牙活髓保存是近几年讨论的热点。乳牙牙本质小管粗大，牙髓组织疏松，深龋中的细菌易早期侵入冠方牙髓，直接盖髓术不适用于乳牙因龋露髓的情况，因而间接盖髓术和活髓切断术是临床最常用的两种乳牙深龋的保髓治疗方法。由于牙髓牙本质复合体的存在，牙髓组织中的成牙本质细胞突起在牙本质小管中存在，使得牙本质与牙髓之间的生理性活动密不可分。但乳牙牙髓组织具有牙髓细胞丰富和再生能力突出的特点，具有乳牙牙髓生理性修复的组织生理学基础。

间接盖髓术，是指将盖髓剂覆盖在深龋近髓的牙本质表面，以保存全部牙髓活力的保守治疗方法，它适用于无不可逆牙髓炎症状的深龋患牙。目前，间接盖髓术的主要争论焦点在于是否需要完全去除龋坏组织。早期的研究建议，去净龋损组织防止进一步发展为牙髓炎。现今的主流观点是深龋患牙可以保留部分近髓的软化牙本质，从而降低露髓风险，但洞壁需彻底去龋至硬化牙本质防止微渗漏，保留的龋坏牙本质不需要二次去腐［1］。本研究中iRoot BP Plus 用于乳磨牙II类洞深龋治疗的间接盖髓组6个月成功率为83.33%，12个月成功率为66.67%。分析失败的原因，除与微渗漏后继发龋形成和充填体脱落后外界环境刺激牙髓牙本质复合体有关外，术前牙髓状态判断不准确也是重要因素。乳牙牙髓由于神经纤维呈未成熟状，神经分布比恒牙稀疏，进入牙本质内的神经纤维更少，这是乳牙感觉上不如恒牙敏感的主要因素。加之是在局麻下进行充填治疗，一些深龋乳磨牙虽然术前无任何自觉症状，去净腐质也不露髓，但也可能已有牙髓不可逆性炎症，详细的术前问诊和口腔检查可以提高牙髓判断准确率。而活髓切断术组的成功率更高与可以在直视下观察牙髓状态相关。

活髓切断术是指去除感染或变性的冠部牙髓，保留剩余色、形健康的根髓组织，覆盖盖髓剂促使牙髓断面愈合的治疗方法，是治疗乳牙、年轻恒牙机械性露髓或龋源性露髓的首选方法。深龋患牙龋坏组织中细菌及其毒素可引起患牙牙髓炎性反应，早期炎性仅局限于冠髓，这是活髓切断术的理论依据［2］。活髓切断术的成功与否受到多种因素的影响，如盖髓剂的选择、牙髓状态的判断、手术过程中无菌操作水平、术后冠部的封闭性等，有报道指出其临床成功率可达83%～100%［3］。本研究中用iRoot BP Plus对乳磨牙II类洞深龋行活髓切断术，术后常规行金属预成冠修复，半年成功率为96.88%，1年成功率为90.03%，可见是一种有效的治疗技术。橡皮障的应用除了隔离患牙、改善术野、缩短操作时间外，还可有效防止唾液污染，提高活髓切断的成功率4］。失败的3例可能与无菌技术和牙髓状态的判断有关，毕竟直视下观察牙髓仍无法准确无误地判断牙髓炎症的实际程度。

不管是间接盖髓术还是活髓切断术，选择理想的盖髓剂是治疗乳牙活髓保存成功的关键因素之一。理想的盖髓剂应具有良好的生物相容性、抗菌性和封闭性，不仅可以保护牙髓组织，诱导牙髓中具有再生能力的细胞进行修复和更新，形成修复性牙本质，还能隔绝外界物理性、生物性和化学性刺激。iRoot BP Plus的主要成分是硅酸三钙、硅酸二钙、磷酸钙、氧化钽和氧化锆，它的理化性能、生物相容性以及抗菌抑菌作用与MTA相似，且无细胞毒性，近些年来在儿童牙髓治疗中应用越来越广泛［5］。相比另外两种经典的盖髓材料氢氧化钙和MTA，氢氧化钙具有明显的细胞毒性、粘附性低、溶解度高易微渗漏，及牙髓退行性变等缺点［6-7］；MTA具有操作复杂、固化时间长、牙冠变色，及其阻射剂成分三氧化二秘有细胞毒性，抑制细胞增殖等缺点。美国儿童牙科学会（AAPD）已不推荐氢氧化钙作为乳牙牙髓切断术的盖髓材料，但也有学者认为对于口内留存时间较短的患牙，其作用还是足够的。iRoot BP Plus与组织接触后，可以从生物环境和组织中吸收水分，使硅酸三钙和硅酸二钙发生水合作用生成硅酸钙凝胶和氢氧化钙，硅酸钙与氢氧化钙反应形成羟基磷灰石，氢氧根离子可渗透至牙本质，使周围环境的pH值升高，产生抗菌性［8］。

多项研究已证实，iRoot BP具有良好的盖髓性能［9-12］。本研究提示，在乳磨牙II类洞深龋中使用iRoot BP Plus对乳磨牙II类洞深龋行活髓保存术，能获得较高成功率，但因临床观察时间不够长，远期效果仍有待大样本量及长时间追踪来客观评价。笔者认为对于乳磨牙II类洞深龋，牙髓状态的正确判断、理想的盖髓剂、良好的冠方封闭是乳牙深龋治疗成功的保障。