原发性胰腺副神经节瘤诊治分析

韩军军 张春旭 张成武 章婷 黄东胜

胰腺副神经节瘤比较罕见，自1943年古德等人在一次尸检中发现的第1例胰腺副神经节瘤至2020年，国内外文献共报道32例。该疾病多无症状，并且无特异性肿瘤标志物，无典型影像学表现，因此临床上误诊率较高。本文回顾性分析3例原发性胰腺副神经节瘤的临床诊疗资料，并结合国内外文献报道资料进行归纳总结。

1 临床资料

1.1 病例1 患者，女，77岁。因“体检发现胰腺肿物10余天”入院，无明显不适。既往有高血压病史20余年，规律服用降压药物，血压控制平稳。查体未见阳性体征，血常规、生化等常规实验室检查及肿瘤标记物指标均正常。胰腺CT：胰腺头部占位性病变。胰腺增强MRI：胰腺钩突部见分叶状异常信号影，T1加权下病灶呈低信号，T2加权下病灶呈混杂高信号，DWI病灶呈高信号，ADC下病灶呈稍低信号，增强后动脉期病灶明显不均匀强化，静脉期病灶持续强化，延迟期病灶强化程度仍高于胰腺实质。术前诊断考虑为胰腺恶性肿瘤，行腹腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术，术中考虑血管受侵犯可能，为保证切缘阴性予以开腹手术。术后病理胰腺头部肿物，大小约4 cm×3.7 cm×2.4 cm，肿瘤细胞呈巢团状，细胞核异形性明显，可见巨核瘤细胞，胞浆丰富嗜酸性，血窦丰富。病理诊断：胰腺副神经节瘤，送检淋巴结及肿瘤切缘均为阴性。免疫组化染色结果：A4-2：SATB2（-）、B-catenin（膜 +）、CgA（+）、SYN（+）、CD56（+）、Ki67（+， 约 5%）、CK（Pan）（-）、S-100（ 部 分 +）、CK20（-）、CK19（-）、CK7（-）、P53（野生型）。术后出现胃排空障碍，对症治疗后治愈，术后血压与术前相比未见明显改变，住院53 d顺利出院，未进行全身治疗，随访时间5个月，肿瘤无复发及转移。

1.2 病例2 患者，女，63岁。因“反复右上腹胀痛1年”入院，无腰背痛，无肩部放射痛，无腹胀腹泻等不适。既往高血压病史十余年，口服降血压药物，血压控制稳定。查体未见阳性体征，血常规、生化等常规实验室检查及肿瘤标记物指标均正常。胰腺增强MRI：胰头部可见类圆形异常信号影，T1加权病灶呈稍低信号，T2加权病灶呈稍高信号，DWI病灶信号增高，ADC值减低，边界尚清，增强后病灶与胰腺实质强化程度相近；病灶中心可见小囊样长T1长T2信号，无强化。术前诊断考虑为胰腺恶性肿瘤，行腹腔镜胰十二指肠切除术。术后病理：胰头部肿块，大小约2.0 cm×1.8 cm×1.3 cm，肿瘤细胞形成条索状或缎带样结构，细胞圆形或卵圆形，核染色质呈胡椒盐样，血窦丰富。病理诊断：胰头部神经节细胞性副神经节瘤，送检淋巴结及肿瘤切缘均为阴性。免疫组化染色结果：肿瘤细胞 CgA（+）、SYN（+）、CD56（+）、GFAP（-）、S100（支持细胞+神经纤维阳性）、CK（Pan）（部分+）、Ki67（约1%）、SOX10（支持细胞+神经纤维阳性）、NSE（+）CDX2（-）、NeuN（-）。术后血压与术前相比未见明显改变，住院13 d顺利出院，未进行全身治疗，随访时间24个月，肿瘤无复发及转移。

1.3 病例3 患者，女，52岁。因“体检发现胰腺肿物1周”入院，无明显不适。既往否认高血压等疾病史。查体未见阳性体征，血常规、生化等常规实验室检查及肿瘤标记物指标均正常。术前MRCP检查：右上腹十二指肠外侧见最大直径约54 mm类圆形占位病灶，边界清晰，呈长T1长T2异常信号。术前诊断考虑为胰腺肿物。术中见肿物位于胰头，外生型，累及十二指肠水平部，且与肠系膜上血管局部粘连致密，难以分离，故行腹腔镜保留胰头十二指肠部分切除术（胰头肿物挖除+十二指肠水平部切除+十二指肠降部空肠侧侧吻合术）。术后病理：胰头肿物，大小5 cm×5 cm×3.5 cm，肿瘤细胞形成巢团状或器官样结构，细胞核卵圆形，核染色质细腻呈胡椒盐样，血窦丰富。病理诊断为：胰腺副神经节瘤，送检淋巴结及肿瘤切缘和均为阴性。免疫组化染色结果：CD56（+）、CgA（+）、Syn（+）、S-100（支持细胞 +）、Ki-67（+1%）、CD99（-）、CK7（-）、CK20（-）、CD10（-）、β-catenin（-）、PR（ 灶 +）。术后未见并发症，住院13 d顺利出院，未进行全身治疗，随访时间54个月，肿瘤无复发及转移。

1.4 国内外原发性胰腺副神经瘤35例 见表1。

表1 国内外原发性胰腺副神经瘤35例

表1 （续）

2 讨论

副神经节瘤起源于副神经节细胞，是一种非上皮性神经内分泌肿瘤［12］，与交感神经链密切相关［13］。人体内副神经节分布广泛，根据瘤体位置，起源于不同副神经节被称为该部位副神经节瘤。最常见的发病部位是咽神经，位于颈动脉体，发病于胰腺者罕见［14］。肾上腺髓质以外的副神经节与该部位淋巴结的分布几乎相同［15］，因此在影像学易误诊为淋巴瘤或淋巴结转移癌。有学者报道的胰腺副神经节瘤，是腹膜后副神经节瘤向胰腺生长，而不是真正的胰腺肿瘤［16］。且由于副神经节瘤无特异性肿瘤标记物，因此在获得病理之前临床诊断较为困难。临床上以侵袭转移作为判断神经节瘤良恶性的可靠指征［17］。2017年WHO对内分泌器官肿瘤分类做出了更新，指出副神经节瘤不再包含良性肿瘤的分类。因为即使没有转移性扩散，多灶性或进行性疾病也可能具有明显的发病率和死亡率。病灶的大小、位置和突变状态，对于确定其恶性生物学行为极为重要［18］。

本文收集原发性胰腺副神经节瘤35例，其中女27例，男8例，女性患病率明显高于男性。患者年龄在40～85岁，平均57岁，可见该病较常见于中老年女性。胰腺神经内分泌肿瘤可发生于胰腺的任何部位，本文35例胰腺副神经节瘤中24例位于胰腺头部，即胰腺副神经节瘤以胰头部多见。35例患者中肿瘤直径大小为1.1～19.0 cm，具有囊性灶者共10例，约占28.6%。在10例具有囊性灶患者中，肿瘤直径大于5 cm者共6例，占60%。与既往文献提出肿瘤内可见囊性灶，常见于瘤体较大者相符［1，4］。胰腺副神经节瘤与其他胰腺神经内分泌肿瘤相似，多为无功能性，少数功能性副神经节瘤可引起高血压，部分患者以上腹痛为首发症状，无特异性临床症状及体征，影像学检查对术前诊断价值有限。CT平扫副神经节瘤表现为软组织肿块，强化扫描表现为均匀明显强化或中央稍低密度，可有囊变区无强化，考虑与肿瘤血供丰富，局部坏死有关［17］。胰腺副神经节瘤MR特点DWI下病灶呈高信号，T1加权下病灶呈低信号，T2加权下病灶呈高信号（部分），流空效应（Pepper and Salt Sign，小F2 cm可见），由于肿瘤出血、坏死、囊变的比例不同及肿瘤间质间血管和纤维含量比例不同而导致强化程度及MR T2W信号高低不同，形态多变，有文献称之为‘Chameleon变色龙’［19］。因此术前诊断困难，仍有待进一步探索。

肿瘤大多为圆形或椭圆形，囊性或实性，具有完整或不完整包膜，常伴有坏死、出血和囊变。镜下肿瘤细胞由胞浆丰富的多角形细胞排列成小梁状、实性或腺泡状结构，细胞集间以富含毛细血管的纤维组织或扩张的毛细血管结构相间隔，这也是增强扫描时强化非常明显的病理基础，肿瘤细胞主要由主细胞（1型）和支持细胞（2型）构成［20］。免疫组化检查常有扩张的血窦。瘤细胞表达神经元特异性烯醇化酶（NSE）为阳性、嗜铬粒素A（CgA）阳性、突触素（Syn）多为阳性，支持细胞标志为S-100蛋白阳性。而CK，SMA，HMB-45b阴性标识主细胞的神经元特异性烯醇化菌（NSE）为阳性、嗜铬拉素A（CgA）两者联合应用准确率接近100%［21］。

手术切除是副神经节瘤的首选治疗手段［22］。上述三个病例，均行手术完整切除。其中，病例3术后随访长达54个月，未见复发及转移。有学者认为局部切除加淋巴结清扫术是治疗的主要手段［23］。但也有部分学者持有不同观点，提出可以选择简单切除肿瘤而不进行淋巴结清扫，笔者认为，胰腺副神经节瘤完整切除后虽然通常有着极好的预后，但是偶有报道淋巴转移的患者，因此仍建议行完整切除加淋巴结清扫术。恶性程度较高或不能手术切除者，可辅助放、化疗及靶向治疗，以改善预后［24］。但胰腺神经节瘤对放化疗不敏感，因此早期手术完整切除肿瘤仍是防止复发的关键［7］。

综上，本文是目前国内外单中心报道病例数最多、样本量最大的一篇胰腺副神经节瘤报道。该病术前明确诊断较为困难，最终定性依赖病理结果。临床上中老年女性患者出现不明原因的上腹痛，伴有或不伴有上腹部压痛时，应警惕胰腺副神经节瘤可能。