子母管技术清除动静脉内瘘血栓形成的应用

孙缙红 王剑 张杰 林飞鹏 吴建华 杨光亮

动静脉内瘘血栓形成的主要原因是血管内膜增生引起的狭窄［1］。内瘘狭窄继发血栓形成采用经导管溶栓或者机械血栓清除术，一期清除血栓，二期行球囊扩张术，已证实治疗有效、安全，但需重视溶栓期间面临的出血风险，而较高费用的吸栓导管会限制临床选择。有学者选择取栓联合血管重建作为狭窄继发血栓形成内瘘的抢救措施，相较于腔内治疗，恢复时间长、创伤大，而且血管资源的消耗限制其广泛应用。本院采用子母管技术抽吸血栓联合球囊扩张术治疗动静脉内瘘血栓形成患者23例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月1日至2020年5月31日在本院血管外科接受子母管技术抽吸血栓联合球囊扩张术治疗动静脉内瘘血栓形成的患者，收集其临床资料、手术资料及随访信息等。总计23例患者纳入研究，其中男12例，女11例；年龄31～85岁，平均63岁；发现内瘘闭塞至就诊8～36 h，平均16 h；合并高血压13例（52.1%），合并糖尿病8例（34.8%），合并冠心病6例（26.1%），合并脑卒中2例（8.6%），合并CVS/CVO1例（4.3%）；自体血管内瘘（AVF）16例（69.6%）人工血管内瘘（AVG）7例（30.4%）；内瘘狭窄Ⅱ型21例（91.3%），内瘘狭窄Ⅰ型1例（4.3%），内瘘无狭窄1例（4.3%）。

1.2 手术方法 常规消毒铺巾，采用Seldinger技术。若为直型人工血管内瘘或者自体瘘，穿刺内瘘远端桡动脉，置入6 F血管鞘，导管选择至内瘘吻合口近心端动脉后造影，明确诊断后，导管导丝配合超选择通过内瘘血栓段至近心端静脉真腔并造影了解中心静脉情况。术中根据患者体重肝素化（1 mg/kg），将VER导管与RDC导管形成同轴的子母管，沿导丝进入通过血栓段，退出导丝后先将VER导管进行多方向旋转，导管尾端使用50 ml注射器带负压抽吸，退出VER导管后同法行RDC导管抽吸，如此反复多次，最后视造影情况决定联合导管溶栓或者直接一期行球囊扩张术。若为U型人工血管内瘘血栓，则选择交叉鞘，穿刺人工血管静脉端处理动脉端血栓，穿刺人工血管动脉端处理静脉端血栓。

1.3 观察随访 术后使用1次内瘘完成有效透析，视为手术成功。分别于术后1个月、3个月、6个月复查内瘘B超，并统计通畅率情况；若患者未前往门诊随访，则通过电话联系获取内瘘功能信息。

1.4 统计学方法 采用Graphpad Prism 5.0统计软件。计量资料以均数表示，计数资料以n/%表示。

2 结果

7例人工血管内瘘和12例自体动静脉内瘘血栓患者一期复通，手术成功率82.6%（19/23）。4例自体动静脉内瘘治疗后仍有较多血栓残留，给予留置Unifuse溶栓导管后均溶栓成功。术后住院1～4 d，平均2.4 d。并发症1例人工血管内瘘患者手推造影剂时发现血栓脱落至前臂骨间总动脉，患者无症状，未特殊处理；1例自体动静脉内瘘患者行球囊扩张后出现造影剂外渗；余无症状性肺栓塞及其他并发症。

所有患者均获得门诊或电话随访。术后1个月，所有患者均可完成有效透析。术后3个月，2例自体动静脉内瘘患者出现影响血流的狭窄。术后6个月，3例自体动静脉内瘘患者再次出现影响血流的狭窄，1例自体动静脉内瘘再次血栓形成，2例人工血管内瘘出现无症状的狭窄。术后B超复查内瘘通畅率，见表1。

表1 术后B超复查内瘘通畅率

3 讨论

动静脉内瘘血栓形成最主要的因素是渐进性的狭窄，其他因素还包括低血压、感染、过度压迫等［1］。因此，治疗动静脉内瘘血栓形成时，需要同期处理狭窄病变。目前，动静脉内瘘血栓形成的主流治疗包括：药物溶栓、机械性血栓清除联合球囊、支架植入治疗狭窄性病变；开放取栓、重建/不重建动静脉内瘘［1］。首选治疗尚未有参考指南及专家共识。GHAFFARIAN等［2］研究发现，开放性血栓切除在术后3个月、6个月、12个月的初级通畅率与腔内治疗比较，具有一定优势。

动静脉内瘘血栓形成的腔内治疗，主要常见方式为药物溶栓和机械性血栓清除术，溶栓往往面临着较高的出血风险、较长的住院时间，并增加中心静脉导管留置的机会，因此很多中心选择机械性血栓清除术以清除血栓［3-4］。机械性血栓清除的优点是可以快速减轻血栓负荷，为内瘘闭塞的抢救赢得时间，但目前常用的吸栓导管（Angiojet及Arrow-Trerotola）均较昂贵，不仅增加住院耗材比率，还增加患者及医保的负担。本研究中所使用的同轴子母管吸栓，通过注射器带着负压抽吸血栓，7例人工血管内瘘患者经过子母管吸栓后即一期复通，手术成功率100%，而自体血管经过吸栓有25%（4/16）的患者需要叠加药物溶栓，这可能与自体血管内血栓粘附更为致密，且在使用长球囊碎栓时，自体血管被动扩张，碎栓的程度不如人工血管彻底等相关。

本研究VER导管及RDC导管均需反复多次进入血栓部位并松解血栓，此过程中最为致命的并发症为肺动脉栓塞，NG等［5］报道了在清除动静脉内瘘血栓过程中出现肺动脉栓塞引起心跳骤停的案例，操作中在静脉近心端缠绕压脉带及血栓抽吸后使用长球囊可能与本研究中无肺栓塞的发生相关。另外，本研究中有1例患者在行路径图时发生远端动脉栓塞，提示在推注造影剂时需缓慢及轻柔。术后3个月、6个月的通畅率与KITROU等［6］荟萃分析的结果47%～75.2%相比，效果更为满意。笔者认为，临床个体化治疗非常重要，患者就诊时常规使用超声评估内瘘的流入道和流出道，当发现为Ⅰ型和Ⅳ型狭窄导致血栓形成时，则考虑开放手术重建。本组的1例患者于血透后1天因长时间不当压迫而出现内瘘闭塞，为Ⅰ型狭窄，立即行前臂中段内瘘重建术，随访至今未发现需要干预的狭窄。

腔内治疗手术需要注意：一、自体血管内瘘或者直型人工血管内瘘，入路尽量选择远端桡动脉入路。二、避免逆血流注射造影剂，谨防血栓脱落导致远端动脉栓塞。三、应用子母管时，同轴的亲水导丝需优先于导管进入目标血管，退出时需注意防止鞘管意外拔除。四、尽量选择长球囊，可以在减少的操作的同时减少血栓体量。五、使用切割球囊后，需使用长球囊对切割部位进行整形，防止切割球囊刻痕后局部内膜不光整导致血栓形成。

综上，子母管技术应用于动静脉内瘘血栓形成患者的短期效果确切，创伤小，相对经济，住院时间短，并发症发生率低。但本组患者的随访时间较短，远期效果有待进一步观察。