妊娠期糖尿病“一日病房”综合管理对妊娠结局的影响

王春茶 倪静娜 朱筱丹 聂桂兰

随着新生育政策的实施、高龄和肥胖孕妇的增加及孕期糖尿病筛查策略的转变，妊娠期糖尿病（GDM）的发生率正在升高。据统计，我国目前GDM发病率高达17.5%～18.9%［1］。GDM不仅增加孕妇的风险，如子痫前期、羊水过多，也使胎儿及新生儿发生并发症，如巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等，产伤、剖宫产、产后出血等风险也可能随之增加［2］。本研究对GDM患者实施“一日病房”综合管理，运用群-个体化管理相结合的诊疗模式，观察对GDM妊娠结局的影响，为改善GDM妊娠结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年1月至2019年12月在本院产科建册并住院分娩的GDM孕妇120例，随机分为观察组和对照组，每组各60例。观察组，年龄27～46岁，平均（31.9±3.7）岁，体质指数（kg/m2）（25.6±2.7）。对照组，年龄25～45岁，平均（32.1±3.8）岁，体质指数（kg/m2）（25.4±2.6）。OGTT：空腹血糖（5.82±1.43）mmol/L，餐后2 h血糖（12.11±3.21）mmol/L。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（1）纳入标准：①所选孕妇均为单胎妊娠；②孕24～28周在产科门诊口服75 g葡萄糖进行糖耐量试验，确诊为GDM；③具有完全的认知和行为能力。（2）排除标准：①合并产科或内科其他疾病；存在凝血功能障碍；身高＜145 cm；④年龄＜20岁；⑤存在骨盆狭窄而无法进行自然分娩。（3）诊断标准：所有孕妇首诊时排除糖尿病合并妊娠（DM），在妊娠24～28周行标准口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）。服糖前及服糖后 1 h、2 h，3项血糖值应分别＜5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。本研究经医院伦理委员批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 干预管理方法 对照组GDM患者实施传统管理模式，包括按孕产保健指南定期进行常规产前检查，在门诊产检过程中接受GDM的健康教育和饮食、运动指导，定期门诊产检，查空腹血糖、餐后2 h血糖、尿常规等。观察组在GDM传统管理基础上，实施“妊娠期糖尿病一日病房”综合管理模式。采取授课、图片展示与亲身体验相结合的健康教育形式，在医院给予糖尿病饮食示范餐，体验固定膳食能量标准餐的食物；个性化的运动指导；指导孕妇体重的自我监测和膳食调节方法；全程监控孕妇餐前、餐后及夜间血糖值。以提高GDM孕妇自我管理能力及有效控制血糖和体重的依从性。

1.3 血糖控制标准 GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前≤5.3 mmol/L、餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，特殊情况下可测餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；夜间血糖≥3.3 mmol/L；妊娠期糖化血红蛋白（HbAlc）＜5.5%。血糖控制不理想者，推荐内分泌科就诊，应用胰岛素治疗。

1.4 统计学方法 采用Medcalc（v 19.1）统计软件。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较 见表1。

表1 两组分娩方式比较［n（%）］

2.2 两组并发症发生率比较 见表2。

表2 两组并发症发生率比较［n（%）］

2.3 围产儿结局比较 两组GDM孕妇共有61例发生围产儿不良结局，其中观察组14例，对照组47例。观察组巨大儿、新生儿低血糖的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组围产儿结局比较［n（%）］

3 讨论

随着孕产妇年龄增加，及对孕期糖尿病筛查的重视，GDM的检出率逐年增高。研究表明［3］，多数GDM孕妇经过科学饮食控制及适当运动干预，能将血糖控制在满意范围。我国糖尿病医学营养治疗指南首先推荐医学营养治疗，并建议结合运动治疗、胰岛素等药物治疗，重视多学科密切合作模式［4］。近年来，各地推出以营养管理为主导的门诊综合管理模式，初见成效。而将群体和个体化管理相结合，实施“一日病房”的综合管理，进一步提高干预效果，尚有待观察。

本团队对120例GDM孕妇随机连续进行“一日病房”孕期综合管理干预观察，与对照组比较母婴围产期并发症的发生率。结果发现，妊娠期高血压疾病、早产发生率，观察组明显低于对照组（P＜0.05）；而胎膜早破、羊水异常、产后出血发生率无明显差异。阴道助产率、剖宫产率无显著差异，这与徐彩炎等［5］观察结果相一致。干预因素对分娩方式的影响不明显，与分娩方式受到众多客观因素的影响有关。说明随机入组的患者不受分娩方式这一基础因素的影响。观察“一日病房”干预对围产儿结局的影响，结果显示，观察组明显降低巨大儿、新生儿低血糖的发生率（P＜0.05），而对胎儿窘迫发生率无显著影响，观察组胎儿窘迫发生率为3.3%，对照组达11.7%，明显高于观察组，究其原因，可能与样本数较小有关。

国外METZGER等［6］发现GDM并发症主要为妊娠期高血压、羊水异常、产后出血、新生儿低血糖、巨大儿，危害母婴健康。国内张婵等［7］提出健康教育、饮食与运动管理、强化血糖监测管理、个性化追踪随访等诊疗模式，发现试验组妊娠期高血压、早产、新生儿窒息的发生率均较低。这些与本研究结果相似，通过群体和个体化相结合的“一日病房”孕期综合管理干预，能增强孕妇主动管理能力，提高孕妇对血糖和体重控制的依从性，从而降低母婴不良结局的发生率。

本研究可能存在样本量不足，产后出血、胎膜早破、羊水异常、胎儿窘迫等的发生率虽然有所改变，但尚无统计学意义，有待更多的样本观察。