胸腔镜术后严重皮下气肿临床分析并文献复习

张雁飞 吴中杰 胡奕*

皮下气肿（SE）是胸腔镜手术的常见并发症。是指皮下组织有气体积存，以手按压皮下气肿的皮肤，可引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致，气体可由胸壁皮下向颈部、腹部、会阴或其它部位的皮下蔓延，严重者可影响血液循环，危及生命。据报道，严重皮下气肿的发生率约1.96%［1］。本文回顾性分析本院15例胸腔镜术后出现严重SE患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2018年10月本院胸腔镜手术患者2420例。分别为：胸腔镜下肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术。排除术后轻度皮下气肿患者：即无明显症状，触诊可及少许捻发感或握雪感，虽胸片、CT提示皮下气肿但范围较局限，非全身全面隆起型。共15例出现严重SE，男12例，女3例；年龄41～75岁，平均年龄61岁。12例患者有慢性病史，慢性阻塞性肺病10例，肺结核病史2例。13例为肺癌术后患者，行胸腔镜下肺叶或肺段切除术，2例为肺良性疾病患者，行胸腔镜下肺楔形切除术。15例患者均发生在术后1～4d内，为术后早期并发症，术后均有胸腔闭式引流管引流。全身皮下气肿隆起明显，以胸部为主，向头面部、颈部、腹部、会阴扩散。患者不同程度出现胸闷、气促、焦虑等表现，CT检查排除大量气胸及纵隔气肿情况，患者生命体征尚平稳，症状严重时，氧饱和度91%～98%，呼吸 20～30 次 /min。

1.2 治疗及预后 首先确认患者胸腔闭式引流管引流通畅，其中有1例患者胸管有扭曲、堵塞，予恢复畅通后症状缓解；其余14例患者中10例发现胸管引流有少量漏气，为I～II°漏气，予胸管加低负压吸引，以促气体引出。与此同时，其余14例患者中8例采用皮下气肿处置入无菌针头，6例在气肿严重处做长约1cm的小切口，切开皮肤及皮下组织，配合手法排气驱赶气体致针头或切口处排出，可多次反复处理，切口处可覆盖凡士林纱布保持通畅；其中2例患者因病情较顽固，予排气切口处放置直径3～5mm小皮管，外接水封瓶及低负压吸引。所有患者均顺利恢复，恢复时间1～7d，复查CT均显示气肿消除，无感染表现，无后遗症遗留。

2 讨论

SE为胸腔镜手术后常见并发症，但严重皮下气肿，会影响皮肤血供，散热功能，影响患者外观，加重患者心理压力。另外胸腔内气体可携带病菌，播散至皮下，导致感染扩散，甚至引起败血症，导致严重后果。严重的皮下气肿还可能引起气栓，如气栓进入肺循环，引起肺动脉高压，将导致右心衰，甚至心跳骤停［2］。为减少及防治SE，分析病因：（1）受患者一般情况影响：除去胸管扭曲堵塞的患者，其余14例患者中12例均有不同程度的慢性疾病，一般情况差，长期体质消耗，消瘦，皮下组织疏松，皮下脂肪厚度＜10mm的患者SE发生率高［3］，女性患者皮下脂肪一般较男性厚，可能是严重SE发生率偏低的原因。一般情况差的患者，术中均发现肺质地较差，为SE发生的潜在因素。（2）胸管固定处皮肤松紧原因：当固定较紧时，或者胸管切口较小时，当胸腔内压力较大时，气体更易延着引流管外壁向皮下逸出［4］。查视本组患者，均有不同程度此种情况。（3）术中操作影响：本组患者均有肺组织切除，胸腔镜手术均采用切割钳闭器来进行缝合操作。当患者肺质地较差或选用钳闭器针距较大时，亦有可能出现肺组织残端漏气，加重术后胸腔压力，增加SE出现可能。（4）胸管引流通畅与否原因：若胸管引流不通畅，如人为因素夹闭，或被血块、分泌物堵塞，亦可引起SE。

治疗方案及针对措施：一般情况较差的患者，围手术期需做好营养支持，肺功能锻炼及准备。手术中尽量减少肺漏气情况，对于肺质地差的患者，确切选用适合的切割钳闭器，加用奈维等肺补片加固，术中仔细查视漏气情况，必要时可缝合加强。胸管固定处注意松紧适当。术后充分引流胸腔气体，确保胸管引流通畅。另外，术后采用胸带加压胸部也是预防皮下气肿一种方法［5］，在一定的压力作用下，让患者胸部皮下组织紧贴胸壁，消除胸部潜在的自然间隙，阻断气体向胸部、颈部、面部扩散而形成皮下气肿。SE发生后，可加用低负压吸引，以促气体更快排出，临床上一般负压大小调节为2～10cmH2O。及时、积极处理，针头或切口配合手法驱赶排气。穿刺点一般选用气肿严重处，常位于锁骨中线第2肋间隙。对于顽固的皮下气肿，可创新性的在切排口放置小皮管［6］，外接水封瓶及低负压，有较好的效果；比多处反复切口切排气，操作简单、安全、损伤小、痛苦少的优点，可建议推广。病程中需仔细观察患者有无感染表现，必要时可抗感染治疗，以防严重后果。护理上需做好心理疏导，缓解患者的焦虑及恐慌。面部及阴囊处气肿需谨慎处理，面部气肿会导致患者无法睁眼，肿大的阴囊也带来不适，需积极处理。面部可多次手法排气，阴囊可用柔软毛巾包住后轻轻挤压。