外侧联合改良前侧入路治疗肘关节损伤三联征疗效分析

王元龙 娄云龙 吕金柱

1996年，Hotchkiss首次提出肘关节后脱位合并尺骨冠状突和桡骨小头骨折为肘关节损伤三联征［1］。其损伤机制尚未明确，主流理论为后外侧旋转损伤机制［2］：在跌倒过程中上肢产生外翻及后外侧旋转的轴向暴力，从而导致肘关节不同严重程度的骨折脱位；近年来又有学者［3］认为：摔倒过程中前臂旋前状态轴向受力也是导致该类损伤的原因所在。目前较统一的治疗方法以修复外侧副韧带，固定、重建或置换桡骨头，多种切口修复尺骨冠状突为主；对于是否修复内侧副韧带仍存在争议。2014年3月至 2018年3月本院收治肘关节损伤三联征患者8例，均采取外侧联合改良前侧入路治疗，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男5 例，女3例；年龄23～78岁。高处坠落伤3 例，摔伤3例，车祸伤2 例。桡骨头骨折依据Mason 分型标准分类，I型 2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。尺骨冠突骨折依据 Regan-Morrey 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型2 例。外伤至手术时间5～12d。入院后均手法复位石膏托外固定，检查肘关节DR及三维CT，消肿补液对症治疗。

1.2 方法 （1）手术入路：外侧入路采用经典Kocher入路，切口自肱骨外上髁斜向远端延伸，从尺侧腕伸肌肌腱及肘肌间隙入路，可充分暴露外侧结构并进行修复。改良前侧入路于肘前内侧做短纵形切口，切开皮肤及皮下组织，分离并挑起肱二头肌腱膜，纵行切开腱膜，将旋前圆肌向尺侧牵开，仔细分离肱动静脉及正中神经间隙，注意保护血管神经，将正中神经牵向尺侧，肱动、静脉牵向桡侧，暴露肱肌，将肱肌纵向劈开，可直接充分显露尺骨冠突骨折端。（2）骨性结构处理：无论何型桡骨头骨折能固定最好固定，若骨质疏松严重或粉碎性骨折，无法进行内固定可以考虑行桡骨小头置换，年龄较大患者行桡骨小头切除，本文即有1例。对于masonⅠ、Ⅱ型骨折，复位后予赫伯特螺钉或微型钢板固定，Ⅲ型骨折能复位则尽量复位，复位骨块后尽量用较小螺钉固定桡骨头；传统赫伯特螺钉直径3mm，而掌骨螺钉直径2.7mm，指骨螺钉只有2.0mm，桡骨头骨块可考虑先用掌指骨螺钉埋头固定，待桡骨头拼接成形后再用小“T”型钢板将其固定在桡骨颈安全区内；对于无法拼接的行桡骨头置换。对于Regan-Morrey Ⅰ型尺骨冠突骨折一般使用套索技术将较小冠状突骨块向尺骨鹰嘴方向穿细钢丝固定于鹰嘴后方；Ⅱ、Ⅲ型骨折，复位后予赫伯特螺钉或小“T”形微型钢板塑形后固定。（3）软组织处理：因肘关节损伤三联征一般均伴有外侧韧带复合体的损伤，一般均采用锚钉修复。对于大多数患者选择不修复内侧副韧带；当外侧副韧带及骨性结构均修复好以后仍存在肘关节后脱位或外翻试验极度松弛时作者选择锚钉修复内侧副韧带。（3）术后康复：术后屈肘90°中立位石膏托外固定2周，2周内拆开石膏托锻炼2次/d，15min/次，主要在医师指导下做肘关节屈伸活动；2周后拆除石膏托，指导患者行屈伸肘关节活动，屈肘 90°旋前及旋后功能锻炼，6 周内避免伸肘少于 30°。术后1个月内口服消炎痛片预防骨化性肌炎。

1.3 疗效评估标准 根据Mayo肘关节功能评分标准对患者疗效进行评估。术后 1、3、6 个月分别门诊复查，进行效果评价，主要从疼痛程度、关节稳定、日常生活能力及肘关节活动幅度四个方面进行评估，每项为25分，总分100。得分＞90分为优；70～89分为良； 60～69分为中；＜60分为差。

2 结果

随访6个月至4年随访，无骨折不愈合及感染发生，肘关节屈伸功能恢复良好。根据 Mayo 肘关节功能评分：优4 例，良3 例，中 1 例，差0 例，优良率87.5%。见图1～3。

图1 术前X线片

图2 术后第3天X线片

图3 术后3个月X线片

3 讨论

肘关节损伤三联征越来越受到骨科医师的重视，但大部分损伤仍需要手术治疗，符合保守治疗的条件也较为苛刻；Guitton等［4］通过一项研究认为满足以下条件可考虑保守治疗：（1）肘关节关节面对合良好；（2）桡骨头和冠状突的骨折块相对较小；（3）闭合复位后骨折移位不明显；（4）在肘关节活动过程中无机械性阻挡。随着手术技术发展，手术方式方法也多种多样；其主要体现在手术入路的选择，桡骨小头骨折的处理，冠状突骨折的处理及内外侧副韧带的修复。

手术入路的选择方面有外侧入路、后侧入路、内外侧联合入路，前侧联合外侧入路及外侧联合改良前侧入路。本文选择的Kocher外侧入路，此入路临床较为常用，且较易掌握，且因患者为联合入路，无须做kaplan入路去过多暴露冠状突，另外kaplan间隙偏前，在切开旋后肌时有偏前可能，有增加损伤骨间后神经可能。改良前内侧切口能充分暴露冠状突，对周围血管神经损伤较小［5］；此入路通过肱动静脉及正中神经间隙入路，术中测量分离间隙长度达6～8cm，可充分暴露冠状突及前方关节囊；然由于不能过于牵拉神经，对于单纯高耸结节处的骨折复位固定稍显困难，本文8例患者无此类型冠状突骨折，故不多做赘述，若单纯高耸结节处冠状突骨折建议做内侧切口较为稳妥。

对于MasonⅠ、Ⅱ型骨折，复位后尽量用螺钉固定妥当。MasonⅢ型骨折由于碎骨块较多，有时难以达到满意复位；因此在处理此型骨折时是固定还是直接置换仍存在争议。Gonçalves等［6］比较桡骨头修复和桡骨头置换的治疗效果，两者并无明显差异。Zhang C等［7］所做的生物力学研究证明尚无可完全替代桡骨头的假体，为防止桡骨颈骨折，会选择偏小的假体，导致肘关节外翻不稳，特别是在内侧副韧带损伤时；如选择过大的假体，则会增加关节僵硬和损伤肱骨的风险。因此从生物力学方面讲，桡骨头能复位还是尽量复位内固定，不建议切除。然而年龄大小也是需要考虑桡骨头固定还是置换的因素。王鹏等［8］认为相对于年轻患者，老年患者更适合实施桡骨头置换。然而对于具体多大年龄适合置换仍未有学者进行阐述。作者认为对于骨质疏松不明显，存在复位可能性的中老年患者仍建议复位内固定，必要时可考虑取出桡骨头碎骨片体外进行拼接，复位后予以2.0mm指骨螺钉或2.7mm掌骨螺钉固定，固定好以后再将桡骨头复位回桡骨颈，再将其用钢板螺钉内固定在安全区。

冠状突作为肘关节内侧柱及前柱的重要组成部分，对于肘关节的稳定性至关重要。因此肘关节损伤三联征中冠状突骨折往往要求解剖复位，即使不能复位或骨质疏松，仍可取髂骨或桡骨头骨块对冠状突进行重建。本文对于Regan-MorreyⅠ型骨折若螺钉无法固定的使用套索技术穿钢丝至尺骨鹰嘴后方固定。Forthman等［9］在研究中指出在避免肘关节内翻压力条件下，内侧副韧带具备重建功能的修复可能性，认为对于一个无残存不稳定的肘关节，常规行内侧副韧带修复可能是不必要的，因其具有增加手术切口、尺神经损伤等风险，即便是微小的冠状突尖骨折块也有前关节囊附着，建议使用套索技术固定。至于Ⅱ、Ⅲ型骨折，在无冠状突解剖板的情况下T型掌指骨钢板仍是不错的选择。

对于肘关节韧带的修复争论的焦点是集中在是否修复内侧副韧带上。既往观点认为［10］，肘关节损伤三联征患者经修复或置换桡骨头、固定冠状突骨折、修复外侧副韧带后，即使不修复内侧副韧带，也能获较好的疗效。然而现在大多数学者认为在完成桡骨头、冠状突及外侧副韧带修复后，肘关节在30°～130°位仍存在不稳，则仍需对内侧副韧带进行修复。Mehta JA等［11］认为术中修复内侧稳定结构时，应先重建内侧副韧带深层，其撕裂部位多位于肱骨起点处，再重建浅层的屈肌和旋前圆肌起点；故内侧副韧带修复的次序也是很重要的，且不能单纯盲目修复浅层的屈肌和旋前圆肌起点，而忽略深层的内侧副韧带。Toros 等［12］研究结果显示，尺神经病变是内侧副韧带损伤后常见的并发症，预防性释放将有助于整体效果和术后患者的满意度。故内侧副韧带修复过程中需尽量避免损伤尺神经，这就要求在修复前对尺神经进行预防性释放，如提前进行尺神经前置。

对于术后恢复方面，患者只要术中测量肘关节极不稳定的情况下，应及早进行功能锻炼，尽量避免完全伸肘［13］。早期即行可控的功能锻炼不仅能缓解疼痛，还能防止关节粘连和肌肉萎缩，恢复肘关节活动能力。

综上所述，肘关节损伤三联征系一种涉及骨与韧带损伤的疾病，治疗目的主要是恢复肘关节的同心圆结构并维持其稳定性，最终恢复肘关节无痛性的功能活动［14］。外侧联合改良前侧入路治疗恐怖三联征能充分暴露损伤部位，方便修复软组织及骨折部位，加上早期合理的功能锻炼，在实际操作过程中取得令人满意的疗效，是治疗该损伤不错的选择。