创伤性脊柱骨盆分离的诊疗进展

梁材 马文泽 李文成

创伤性脊柱骨盆分离（TSD）的概念由Bents等［1］首先提出，是指外伤导致骨盆和脊柱在解剖结构上的分离，典型的损伤表现为骶骨横形骨折伴有纵形、U型或H型骨折，同时伴有双侧的骶骨脱位，此时损伤若累及L5-S1，椎间盘、关节突关节及其周围附属韧带结构时造成骶骨和骨盆的分离［2］。此类损伤多为高能量损伤，常伴有多系统，多部位损伤，常合并神经损伤，Krnig MA等［3］报道神经损伤率达94.3%，且常有较高的漏诊率，特别是初期无神经症状的患者，因漏诊未得到正规治疗会出现不可逆的神经损伤或功能障碍［3-6］。本文对该损伤的机制、分型、治疗进展等方面作如下综述。

1 创伤性脊柱骨盆分离的诊断

创伤性脊柱骨盆分离常由严重的车祸伤导致，高处坠落伤等暴力性损伤所致发生率相对少见。因此，首先要明确是否存在其他系统的合并损伤，如胸腹联合伤、颅脑外伤等，更易危及患者生命。初始的治疗遵循“创伤生命高级支持”指南，部分患者会有骨盆血流动力学不稳定［7］。一般情况稳定后，行体格检查需特别注意整个脊柱的视诊及压痛，肛门会阴部位的感觉评估，尿道直肠的检查等，并完善影像学检查包括X线，CT及MRI检查［8］。该损伤有较高的漏诊率，Denis F等报道，该损伤的初次诊断率为51%［6］，常因高能量损伤患者有其他系统危及生命的损伤，或X线检查因肠道气体等影响忽视该损伤，应引起临床足够的重视。

Konig MA等［9］回顾63例病例，其中50例（84.1%）完善了术前神经系统评价，其余10例由于镇静和机械通气无法完成评估。3例无神经功能障碍，其余47例（94.3%）均有神经功能障碍，表现为膀胱，肠道，性功能障碍，肌力下降或者感觉减退。可见创伤性脊柱骨盆分离伴有较高的神经损伤可能。

2 创伤性脊柱骨盆分离的分型及评价

目前对于创伤性脊柱骨盆分离无专业的分型及评价系统，通常采用骶骨骨折及腰骶结合部损伤的分型评价。Tile分型［10］根据骨盆在垂直和水平两个方向的稳定性分为三型，其中B型和C型均有可能出现创伤性脊柱骨盆分离。Denis分型［6］根据纵向骨折线跟骶孔的关系分为三型，其中DenisⅢ型骨折累及骶管更容易出现该种损伤。1990年，Gibbons等［11］将DenisⅢ型骨折又分为纵形骨折和横形骨折。当横形骨折和纵形骨折同时存在时，根据骨折线的形态分为H型、U型、L型及T型骨折，这几种骨折常提示有脊柱骨盆分离的可能。Roy-Camille分型［12］将高位骶骨骨折分型3型，Strange-Vognsen 等［13］在 1991 年对 Roy-Camille分型［6］的改良，增加至4型。以上分型均是针对骶骨骨折，并未对脊柱骨盆的稳定性考虑在内，对其稳定性无明确评价。1990年，Isler分型［14］根据骶骨纵向骨折线同L5-S1小关节的位置关系分为4型：A型：骨折线位于L5-S1小关外侧的骨折，不影响脊柱骨盆稳定性；B型：骨折线经过L5-S1小关节，可能影响脊柱骨盆稳定性；C型：骨折线延伸至椎管，伴有椎板椎弓的骨折，影响骨折稳定性；D型：L5-S1椎间盘损伤，影响腰骶结合部。这种分型把腰椎和骨盆联系在一起，对脊柱骨盆分离的诊断有非常重要的指导意义。但该分型未考虑神经损伤及韧带损伤情况。

Lehman［15］在2012年提出腰骶椎损伤分类及损伤程度评分系统（LSICS），该评分是参照胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（TLICS）建立的，评价包括骨折形态，神经损伤程度，骶后韧带复合体损伤程度三部评分，如＜4分建议保守治疗，如＞4分建议行手术治疗，4分时根据患者及术者的具体情况决定治疗。该分型将骨折、神经、韧带复合体一起考虑，评价比较全面。

3 创伤性脊柱骨盆分离的治疗

创伤性脊柱骨盆分离主要是由于高处坠落伤或交通伤等高能量损伤所致，早期治疗应遵循损害控制原则。严重患者常合并失血性休克，应首先治疗危及生命的合并伤，尽快使患者的实验室指标达到理想状态。积极防治并发症。伤情稳定后对骨折采取确定性手术治疗。

创伤性脊柱骨盆分离的治疗首选方案为手术，手术目的是恢复脊柱和骨盆的联系性，重建稳定性，伴有骨性压迫导致神经功能障碍的患者可行减压手术。由于骶髂部位为解剖结构复杂，较难进行牢固固定，目前固定尚无统一固定标准［16］。该手术需要医师精细操作，保护周围血管、神经。随着技术不断发展，内固定材料种类多样，使得手术更加准确、安全。

3 内固定方式的选择

经后路骶骨棒，后路髂骨钢板或重建钢板固定，经皮骶髂螺钉等固定方式均有文献报道用于治疗骶骨骨折。骶骨棒的固定会进一步加重双侧的压缩骨折，同时有增加骶神经损伤风险，适用于DenisⅠ型骶骨骨折。Kobbe等［17］研究认为表面经皮微创重建钢板对骶骨骨折疗效满意，术后无重要神经损伤等并发症发生。Cody等［18］报道经皮骶髂螺钉固定，这种方式能维持部分骨盆后环的稳定性，对纵向稳定性的维持不够，有复位丢失的问题，需要长期卧床。同时经皮骶髂螺钉固定螺钉的安全区域狭小，需要熟悉的手术技巧，避免出现术中，神经血管的医源性损伤。近年来，随着人工智能导航技术的发展，经皮置入骶髂关节螺钉变得简单、安全，且疗效满意。贾帅军等［19］采用计算机辅助导航技术治疗18例不稳定型骶骨骨折患者，所有患者均取得满意的疗效，且无神经血管损伤的发生。但计算机导航设备昂贵，技术操作复杂，并未在基层医院大量开展。

经后路椎弓根钉棒系统固定方式包括髂腰固定或者三角固定。Schildhauer等［21］比较三角固定与标准髂骶螺钉在治疗不稳定骶骨骨折术后即刻及术后早期负重状态下骨折的生物力学差异，表面三角固定在体外具有更好的稳定性。李辉等［22］报道用微创入路对14例不稳定型骶骨骨折患者进行腰椎骨盆三角固定，平均随访6.5个月，未出现伤口渗液、皮缘坏死或伤口感染等伤口并发症；2例患者诉髂后上棘螺钉突出不适；无内固定断裂、复位丢失及骨折延迟愈合等并发症。三角固定相对于骶髂固定更好的恢复了脊柱骨盆的稳定性。Mouhsine等［23］使用双侧髂腰固定治疗7例不稳定骶骨骨折，使用横连维持水平稳定，同时可以行神经减压，得到良好的结果，唯一不足是钉尾部突出对髂后上棘部软组织挤压造成不适。张光银等［24］采用双侧髂腰固定对12例患者进行手术治疗，治疗优良率66.7%。双侧髂腰固定提供三维互锁固定，力学结构优良，同时可行骶神经的广泛减压，促进神经损伤的恢复。虽然有腰椎微创指定技术的报道，但也存在手术创伤大，学习曲线较长，骶尾部皮肤受压，后路旋转稳定性差等不足。

4 神经减压

骶神经的损伤包括外伤导致的牵拉，骨折引起的压迫，或者离断伤，只要骶神经的连续性存在，大多数是可以恢复的。急性外伤后骶神经的减压仍然存在争议。Vaccaro等［25］研究表明，不管减压的时间早或晚，骶神经损伤的恢复率均为80%左右。zelle等［26］认为早期行骶神经的减压骨折复位固定有利于神经功能恢复。目前大多数学者认为有明显的受压机制，就应当早期减压，有利于骶神经的恢复。张光银［24］等报道12例患者中6例有明显神经损害表现且有明确手术指征的患者同时行神经减压术。12例患者术后患肢感觉、运动功能恢复率为91.7%（11/12）。6例行神经减压术的患者术后感觉、运动功能恢复率为83.3%（5/6）。该文章指出骨折复位本身对神经有减压作用，对术前骶神经受伤同时CT骶管变形患者具备减压指征，同时要注意术中医源性神经牵拉伤，出现术后短期神经症状加重可能。

创伤性脊柱骨盆损伤是一种高能量损伤，首先应关注患者的一般情况，然后注意脊柱骨盆稳定性的评价和神经功能的评价，LSICS评分应用临床，还有待大量病例的积累。选择最佳的固定方式是骨盆后环和腰骶段稳定性重建的关键，需要对每种内固定技术制定更为严格的手术指征，并对内固定进一步改良。对于骶神经损伤的手术时机及处理方式，目前尚存不明确，有待于进一步研究。