脉冲式推注法评估子宫输卵管超声造影中输卵管通畅性的价值

薛正妹 彭成忠 涂美琳 马晓棠 廉华 姚洁

不孕症的发病原因众多，包括子宫、输卵管、卵巢及盆腔等因素，其中输卵管阻塞是最常见的原因之一，约占30%～35%［1］。通过子宫输卵管造影检查可以评价子宫、输卵管、卵巢及盆腔的情况，有助于明确不孕症的原因，为临床的治疗及后续辅助生殖技术的开展提供重要的依据［2］。尤其近年来子宫输卵管四维超声造影（transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrast sonography，TVS 4D-HyCoSy）的应用，可以实时动态观察造影剂在宫腔、输卵管腔、盆腔内流动的过程，立体、清晰显示输卵管的形态、走行并评估其通畅性，已成为评估输卵管通畅性的一种新的有效检查方法［3-6］。子宫输卵管造影中持续推注法由于双侧输卵管管径粗细不一，造影剂较容易从管径较粗一侧输卵管流出，造成管径较细一侧输卵管显影较差。子宫输卵管造影中加压推注疏通部分粘连阻塞较轻的输卵管，还能起到一定的治疗作用［7-8］。本研究在子宫输卵管超声造影中使用脉冲式加压推注法，探讨其对于输卵管全程不显影患者再通显示的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年8月至2017年6月于杭州市中医院行子宫输卵管超声造影检查，通过输卵管造影推注仪持续推注造影剂，发现有一侧或双侧输卵管间质部不通的患者45例，年龄22～37岁，平均（29.5±4.0）岁；不孕时间12～67个月。其中原发性不孕11例，继发性不孕34例，继发性不孕中有单侧宫外孕史6例。所有入组的患者均排除内分泌异常、盆腔生殖器肿瘤、子宫畸形和急性炎症、感染及会阴部外伤，高血压、心脏病等基础性疾病，于月经干净后3～7d接受检查，其间无性生活。

1.2 仪器与方法 （1）仪器与试剂：GE Voluson E8（GE Healthcare，Zipf，Austria）超声诊断仪，采用编码造影成像技术（coded contrast imaging，CCI）。RIC5-9-D探头，造影中心频率5.0～9.0MHz，机械指数0.12。造影剂选用微泡造影剂SonoVue（意大利Bracco公司），首先向粉末造影剂中注入5ml生理盐水，震荡摇匀成混悬液，然后按1∶10的比例将混悬液进一步稀释于生理盐水中备用。子宫输卵管造影推注仪为YZ-800推注仪（珠海亿利达公司生产）。（2）造影方法：患者取膀胱截石位，首先经阴道超声观察子宫、卵巢位置、大小、形态及内部回声，子宫三维成像观察宫腔的形态结构。接着常规外阴、阴道、宫颈消毒后，向宫腔内置入12号Foley’s管，并向头端水囊内注入1.0～1.5ml生理盐水，结合超声图像调整水囊位置以堵塞宫颈内口。通过输卵管造影推注仪持续推注微泡造影剂，采集动态容积图像，观察造影剂在宫腔、输卵管及盆腔的分布情况。对于一侧或双侧输卵管完全不显示的病例，再辅以手动脉冲式推注方式再次进行造影。分别记录持续推注方式和脉冲推注方式两侧输卵管的通畅性及肌层逆流情况。超声检查和造影过程由一名具有＞5年妇科超声检查和超声造影经验的医师和一名具有＞5年工作经验的护士配合完成操作。（3）推注方法：①持续推注法：通过输卵管造影推注仪，以15ml/min的速度匀速向宫腔内推注微泡造影剂稀释液，并记录宫腔压力的变化情况（见图1）；②脉冲式推注法：通过人工手动推注，推注过程以推-停-推的脉冲式方式进行，相应宫腔压力呈上升-下降-上升的脉冲式变化，推-停-推的脉冲间歇时间为1-2s（见图2）。

图1 持续推注法宫腔压力变化图

图2 脉冲式推注法宫腔压力变化图

1.3 观察指标 （1）输卵管通畅性：输卵管通畅性的判断分为通畅、通而不畅和不通畅。其中不通畅者进一步观察堵塞的部位，全程不显示者判断为间质部不通畅。（2）子宫肌层造影剂逆流：观察造影剂是否有进入子宫肌层以及宫旁静脉。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。一般资料采用描述性分析，计量资料组间比较行独立样本t检验，计数资料组间比较行χ2检验，筛选出年龄、不孕症类型、不孕时间、单侧宫外孕史与脉冲式推注后两侧输卵管通畅情况的相关因素行二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通畅性情况 持续推注法发现输卵管全程不显影的患者45例，其中43例一侧显影，一侧不显影；2例一侧部分显影，一侧不显影。在脉冲式推注后，43例一侧显影一侧未显影的病例中，21例变化为双侧显影，15例变化为一侧显影，一侧部分显影，7例无变化。2例一侧部分显影，一侧未显影的病例中，均变化为一侧显影，一侧未显影。输卵管从一侧不显影或部分显影变化为完全显影的再显示率为84.4%（38/45）。本组病例在持续推注时共出现肌层逆流6例，发生率为13.3%（6/45），脉冲式推注法未新增加肌层逆流的病例。按脉冲式冲管后的结果将45例患者分为无变化组和再通组，两组的基线数据，包括年龄、不孕症类型、不孕时间及宫外孕史进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组间基线数据的比较

2.2 两组间Logistic回归分析 按无变化和再通的分组，将年龄、不孕症类型、不孕时间、宫外孕史纳入二元Logistic回归分析，两组比较的结果为年龄、不孕症类型、不孕时间及宫外孕史的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 并发症情况 本组病例有31例患者在持续推注过程中出现一定程度的疼痛，其他无明显并发症。其中轻度疼痛（轻于月经疼痛）23例，占51.1%（23/45）；中度疼痛（与月经疼痛相当）9例，占20%（9/45），造影后休息20min症状消失。行脉冲式推注后并发症情况无变化，本组病例有6例患者发生了静脉逆流。

3 讨论

本研究选取的是在子宫输卵管造影推注仪缓慢匀速推注造影剂时，多种成像技术结合所诊断的45例一侧输卵管显影，一侧未显影或一侧部分显影，一侧未显影的病例，再行脉冲式推注后，38例（84.4%）未显影或部分显影的输卵管重新显影。输卵管全程不显影的原因有炎症粘连堵塞、粘液栓堵塞、患者紧张造成输卵管痉挛等因素。脉冲式推注法，即间隙性给予加压推注，由于压力的变化冲击，对于一些粘液栓等原因造成的轻微堵塞，以及输卵管痉挛等假阳性堵塞的再通显示有较大作用。子宫输卵管碘油造影中有加压再通术的报道，宫腔镜下将弯管置入宫角至输卵管间质部，用生理盐水稀释的碘海醇加压（16～21Kpa）推注入输卵管内，视患者的耐受力和电视监视显像，直至阻塞的输卵管被分离开通，并在X线下观察造影剂进入盆腔，向盆腔弥散的过程，再通的成功率达到82%～85%［9］。本资料中虽然输卵管再通率达到84.4%，但将未显影变化为部分显影，也归入了再通的范畴。但本资料中是在超声引导下于宫颈内口置管，减少输卵管内置管的损伤，无辐射，更安全。赵绍宁等［8］报道对于X线造影下不同阻塞部位的输卵管再通术，使用泛影葡胺手动加压推注，间质部及峡部的再通率为32.2%（10/31），壶腹部的再通率为23.8%（5/21），伞端再通率仅为2.6%（1/39），低再通率考虑是：（1）以造影剂弥散至腹腔作为诊断再通的标准；（2）X线造影由于存在辐射，无法实时动态观察，只能根据经验选择性摄片，无法准确评估手动加压的程度。但依据输卵管的解剖结构，对于不同位置的阻塞予以疏通治疗的疗效评估，是本研究需要纳入更多的病例进行深入探讨的方向。也有通过气囊压迫法及胃肠X线机压迫器机械压迫输卵管阻塞部位，进行子宫输卵管造影检查，获得58.5%的再通率［10］。本资料中再通成功率稍有提高，可以体现出子宫输卵管超声造影下的脉冲式推注的再通治疗更简便、有效。

本资料结果显示，脉冲式推注后的输卵管再通情况对于包括年龄、不孕症类型、不孕时间及宫外孕史这些基线数据的患者，差异无统计学意义（P＞0.05）。对于不同的患者，脉冲式推注作为输卵管再通的治疗方法都是行之有效的。6例单侧宫外孕保守治疗后的患者，推注仪推注造影剂后显示为一侧显影，一侧未显影，脉冲式推注后3例变为双侧显影，3例变为一侧显影，一侧部分显影。通过二元Logistic回归分析，对于无变化和再通这两个分组，年龄、不孕症类型、不孕时间及宫外孕史的基线数据，同样差异无统计学意义（P＞0.05），而肌层逆流的差异有统计学意义（P＜0.05），可推断脉冲式推注后容易出现肌层逆流的现象。

造影剂肌层逆流是指宫腔注入造影剂后进入子宫肌层，回流至循环系统。肌层逆流的超声造影表现为子宫肌层内出现不规则形强回声，呈“细网状”或“团块状”，迅速汇入盆腔静脉丛、卵巢周围静脉，回流至髂静脉。本资料中共有6例患者发生了静脉逆流，6例是出现在持续推注法操作后，而脉冲式推注法并没有产生新增加的肌层逆流病例，说明肌层逆流与月经周期、内膜状态、宫腔置管情况及宫腔内压力等诸多因素有关，与脉冲式加压推注无明显相关性。而且肌层逆流从输卵管通畅性评估的角度，其发生只会影响对宫腔、输卵管显影及盆腔弥散的观察，并不会造成明确的不良结局，但程琦等［11］研究表明肌层逆流是影响妊娠的重要风险因素（P=0.038）。因此，在脉冲式推注的应用中也应尽量减少肌层逆流的发生。不同的输卵管阻塞部位，加压的力度和幅度，冲管的造影剂剂量，都有待日后的进一步观察总结。

当然，本研究也有不足之处，由于样本量偏小，回归分析获得的各个因素的诊断优势比，可能存在偏倚，有待于多中心大样本量进一步研究。

TVS 4D-HyCoSy作为一种诊断输卵管通畅性的新技术，通过4D、三维和二维-造影双幅对照等多种成像模式，展示了快速简便、实时立体、安全有效、可重复性强等技术优势，在临床已经有了较好的应用前景。在推注方式上，通过持续推注法和脉冲式推注的有机结合，对于全程不显影的输卵管的再通显示有较大帮助，对于TVS 4D-HyCoSy是一个方法学的有效补充。