床旁支气管镜治疗在外科重症监护病房机械通气患者中的应用

季旭清 童洪杰

机械通气技术是目前治疗各种原因所致呼吸衰竭的主要治疗手段之一，已在重症监护病房（ICU）得到了广泛的应用。但因其破坏了正常气道免疫屏障功能，以及镇痛镇静所致呼吸肌活动减弱，易致咳嗽排痰困难、继发肺不张、呼吸机相关性肺炎发生。床旁支气管镜吸痰及灌洗技术可直观有效的清理下呼吸道的分泌物［1］，排除痰液阻塞气道、减少气道炎症反应、控制呼吸道感染。国内相关研究表明［2-3］，支气管镜治疗有利于颅脑手术后肺部感染及重症肺部感染机械通气患者的治疗。重大手术患者，尤其是重大腹部手术患者，术中、术后均可能存在反流误吸情况，对此类患者在术后常规行床旁支气管镜治疗是否对患者有利，是否可降低术后肺不张及肺部感染发生率尚未明确。本研究采用回顾性分析方法，旨在初步探讨床旁支气管镜治疗技术在重大手术后仍机械通气患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2017年1月1日至12月31日期间，在本院行手术治疗并于术后转入ICU治疗的患者，排除转入后机械通气时间＜24h、年龄＜18周岁的患者。共173例入选，其中男101例（占58.38%），女72例（占41.62%）；年龄19～96岁，平均（61.21±16.00）岁。73例行1～14次床旁支气管镜治疗，平均每例行（2.42±2.25）次。腹腔手术42例（占23.86%），胸腔（包括心脏）手术14例（占7.95%），颅脑手术83例（占47.16%），其它部位手术37例（占21.02%）；两个部位联合手术3例（占1.70%），分别为颅脑联合腹腔手术2例，颅脑联合骨科手术1例。

1.2 方法 床旁支气管镜治疗术前准备，术前禁食6h，患者取仰卧位，以丙泊酚针或咪哒唑仑针镇静，常规镇痛，2%利多卡因行下呼吸道麻醉，将支气管镜经人工气道进入下呼吸道，按顺序逐一进入各叶段，并吸出气道内分泌物。当患者痰液较多时，在痰液多而浓稠的叶段支气管，给予生理盐水20ml行支气管灌洗，一次性灌入，最后吸净生理盐水。采用回顾性分析方法，将所有入选病例分为有支气管镜组（治疗组）和无支气管镜组（对照组），统计ICU住院天数、平均日住院费用及住院病死率。因病情危重家属放弃抢救，虽出院时未死亡，临床医生判断短期内死亡者，亦统计为死亡。疾病严重程度以APACHE II评分表示。

1.3 肺部感染诊断及控制判定 肺部感染诊断标准：术后48h内发生，符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）［4］诊断标准3以及2中任何一项。控制判定标准：治疗28d仍未见好转或者28d内死亡时未好转，视为未控制；28d内临床症状及影像改变好转视为控制；28d内好转，3d内再次出现肺部感染表现或原临床表现加重，则视为未控制，但≥3d时间后再次出现肺部感染表现，仍视为控制；28d内肺部感染好转后死亡，仍视为控制。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 173例患者中治疗组73例，对照组100例，两例颅脑联合腹腔手术患者均行支气管镜治疗，颅脑联合骨科手术患者未行支气管镜治疗。两组患者年龄、疾病严重程度和手术部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料和疾病严重程度、手术部位比较（x±s）

2.2 临床结果比较 见表2。

表2 两组患者临床结果比较（x±s）

2.3 颅脑手术患者间比较 见表3。

表3 颅脑手术患者间比较（x±s）

2.4 腹腔手术患者间比较 见表4。

表4 腹腔手术患者间比较（x±s）

2.5 两组间肺部感染发生及控制率比较 见表5。所有患者中共10例发生肺不张（颅脑手术患者5例，腹腔手术患者2例，胸腔手术患者1例，其它部位手术患者2例），均行床旁支气管镜治疗后成功复张。

表5 两组间肺部感染发生及控制率比较［n（%）］

3 讨论

肺不张和肺部感染是危重患者术后主要并发症，术中或术后误吸、痰液潴留阻塞气道、咳嗽无力或因疼痛而不敢咳嗽、机械通气导致呼吸肌活动受限等是其主要原因，严重者可危及生命。传统辅助排痰及吸痰方法，只能清除大气道内的异物和痰液，且清除不完全。支气管镜吸痰及灌洗可在直视下有效清除支气管内的异物和痰液［1］，从而预防和治疗因痰液阻塞气道及误吸所致的肺不张、肺部感染。温文川等［5］研究显示纤维支气管镜床边治疗术后肺不张的总有效率达95.2%。

本组资料显示床旁支气管镜治疗对预防术后肺部感染的发生无明显优势，仅对颅脑手术后患者有比较优势，但差异无统计学意义；对术后肺部感染的控制有比较优势，对颅脑手术后患者尤为明显，但差异无统计学意义。分析原因可能为本研究病例数不足，且为回顾性研究有关。

国内相关研究显示［6-7］，支气管镜治疗在术后继发急性呼吸衰竭患者均有较好疗效。但本研究显示，所有外科术后转入ICU治疗的患者中，行支气管镜治疗并未使患者病死率下降，相反ICU住院天数反而有延长。进一步亚组分析后发现，颅脑部手术后患者治疗组较对照组病死率有下降，但差异无统计学意义，同时平均日费用下降明显，且差异有统计学意义。但在腹腔手术后患者中，治疗组和对照组比较，其病死率、ICU住院天数、平均日费用均无统计学差异，且治疗组较对照组病死率及ICU住院天数均有升高。

本组资料显示，对于颅脑手术后的重症患者，常规于术后行支气管镜治疗有利于减少术后肺部感染发生、增加肺部感染控制率、减少住院费用、降低术后病死率，但对腹腔术后重症患者常规术后行支气管镜治疗并无明显获益。分析原因可能为：（1）颅脑手术多为急诊手术，术前准备常不充分，术后重症患者多于术前有反流误吸情况，且术后多数患者昏迷不能主动咳嗽排痰，常规吸痰无法彻底清除支气管内吸入物及痰液，术后支气管镜治疗可于直视下有效清除支气管内吸入物和痰液，并可予支气管肺泡灌洗，减轻吸入物化学性损伤；（2）腹部重大手术多为择期手术，术前准备充分，术中、术后反流误吸情况少；（3）支气管镜治疗过程中可出现刺激性咳嗽，不利于腹部手术切口愈合，且可能增加反流误吸风险。因此，对于急诊颅脑手术且术后仍昏迷的患者，常规行支气管镜治疗尽量清除支气管内吸入物及痰液，并行支气管肺泡灌洗，对患者有一定获益；对于腹部术后重症患者，在未明确继发肺不张或严重肺部感染时行床旁支气管镜治疗，对患者并无明确获益。同时国内相关研究［8-9］显示，床边支气管镜技术对术后急性肺不张、肺部感染有较好疗效，是治疗术后急性肺不张、肺部感染的重要措施之一。本组资料中10例肺不张患者行床旁支气管镜治疗后均得到复张，亦取得较好疗效。因此，腹部术后仍行机械通气患者行支气管镜治疗应严格掌握适应证。

综上所述，支气管镜吸痰及灌洗可在直视下有效清除患者支气管内异物和痰液，可预防和治疗因痰液阻塞气道及误吸所致的肺不张和肺部感染，但并不普遍适用于外科术后机械通气患者。不同部位手术后仍机械通气患者，床旁支气管镜治疗存在不同的疗效，对于急诊颅脑手术后患者可降低术后肺部感染发生率、病死率及日均费用，并有益于肺部感染的控制，有一定获益；对腹部及其它部位手术患者，在未明确继发肺不张或严重肺部感染时，并无明确获益，应严格掌握适应证。