新产程标准管理下无痛分娩对妊娠结局的影响

谌雯丽 秦丰江 吴庆蓉 熊盟

促进自然分娩是产科永恒的主题—医患所共同期待的自然分娩应该是在安全的基础上争取做到“无痛”，而为降低产妇的分娩疼痛，提高分娩质量，确保母婴安全、提高医疗服务质量，实施分娩镇痛是最主要的措施，而我国分娩镇痛尚不足1%［1］。与此同时，近年来全球的剖宫产率在不断提高，根据世界卫生组织（WHO）第三阶段全球调查显示，中国总剖宫产率在亚洲最高，而我国全面开展二孩政策以来，剖宫产率呈现出进一步升高的趋势，在2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了新产程标准及处理的专家共识（2014），以期规范“产程异常”的诊断标准，对降低剖宫产率具有重要临床意义。本资料通过在新产程标准管理下正常分娩的初产妇分娩情况进行统计分析，观察无痛分娩对产程、剖宫产率、产妇分娩并发症、新生儿窒息率的影响，探讨在新产程标准管理下分娩镇痛对妊娠结局的临床影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至12月在新产程标准执行后本院阴道试产且进行硬膜外分娩镇痛的86例头位单胎产妇作为观察组，年龄20～31岁，平均（25.95±3.09）岁；平均分娩孕周（39.19±0.99）周；平均身体质量指数（BMI）（27.05±3.23）；妊娠期高血压病6例，妊娠期糖尿病3例，胎膜早破3例，羊水减少1例。另随机选取同期未进行分娩镇痛阴道试产的头位单胎初产妇86例作为对照组，年龄19～32岁，平均（26.11±3.00）岁；平均分娩孕周（39.29±1.06）周；平均BMI（27.22±2.98）；妊娠期高血压病2例，妊娠期糖尿病5例，胎膜早破7例，羊水减少3例。两组产妇临床基本特征差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同时上述产妇均无生殖器畸形、感染性疾病及合并其他内外科疾病、无瘢痕子宫病史、无骨盆狭窄，妊娠37～42周的足月产、新生儿估计体重2500～4000g。

1.2 方法 （1）两组产妇入院后均实施新产程标准管理［2］：①潜伏期：潜伏期延长，即初产妇＞20h不作为剖宫产指征；破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18h，方可诊断引产失败；在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。②活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志，活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞，活跃期停滞可作为剖宫产的指征。③第二产程延长的诊断标准：对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程＞4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程＞3h，产程无进展可诊断。对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程＞3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程＞2h，产程无进展则可以诊断。（2）连续硬膜外阻滞分娩镇痛方法：严格按椎管内穿刺操作规范经L3-4椎体间隙进行硬膜外穿刺、向头端置入硬膜外导管，经硬膜外导管注入0.1%罗哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/ml），首剂6～8ml，测量镇痛平面维持在T10水平，必要时追加镇痛，镇痛维持阶段使用PCEA镇痛泵自控镇痛，镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS），具体评分如下：0分为无痛，10 分为剧痛，评价：VAS＜3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，＞4分为镇痛效果差。

1.3 观察指标 观察两组产妇的疼痛程度（VAS评分）、三大产程时间、剖宫产率、产会阴侧切率、会阴裂伤、后出血、产后尿潴留、新生儿窒息率、1min时Apgar评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用两样本独立t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分及产程进展情况比较 见表1。

表1 两组VAS评分及产程进展情况比较（x±s）

2.2 两组剖宫产率、会阴侧切率、会阴裂伤、产后出血、产后尿潴留的比较 见表2。

表2 两组剖宫产率及会阴侧切、会阴裂伤产后出血、产后尿潴留的比较［n（%）］

2.3 两组新生儿窒息及Apgar评分比较 见表3。

表3 两组新生儿窒息及Apgar评分比较

3 讨论

无痛分娩在临床上也叫做分娩镇痛，主要是通过使用不同的方法帮助产妇在分娩时减轻甚至是消失分娩的疼痛，而分娩疼痛主要是来源于宫口扩张及子宫收缩，在自然分娩过程中良好的分娩镇痛不但要求对母婴安全，而且要有确切的镇痛效果，目前临床上常用的分娩镇痛方法为硬膜外阻滞镇痛，本资料中采用经硬膜外导管注入0.1%罗哌卡因+舒芬太尼，其中罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，不良反应小，作用时间长，且与母体相比胎儿的总血浆浓度明显低于母体，而舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，具有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应，二者用于腰硬联合麻醉能够在使用较少麻醉剂的情况下获得理想的镇痛效果，镇痛有效率高达＞95%，对整个生产过程以及新生儿结局不会带来任何影响［3-4］。

硬膜外阻滞镇痛属于区域性镇痛，可松弛产妇盆底及会阴部肌肉组织，维持正常的宫缩能力，且无运动阻滞发生，产妇可在产程早期保持一定程度的活动能力，直立位可缓解疼痛并有利于抬头的下降和机转，可正常饮食，自行排尿，保存了产妇的体能，缓解了产妇的紧张情绪，在二者的协同作用下有利于增加宫口的扩张速度，从而缩短第一产程时间［5］，本资料结果亦表明，无痛分娩能够有效缓解分娩疼痛，缩短产妇活跃期时间。无痛分娩未增加剖宫产率、会阴侧切率，且对产妇的会阴裂伤、产后出血、产后尿潴留相关妊娠并发症及新生儿窒息无显著影响，安全性良好。

综上所述，新产程标准管理下无痛分娩能够有效缓解分娩疼痛，缩短产妇活跃期时间，不会延长产程进展，而对剖宫产率、产妇分娩并发症及新生儿窒息率无不良影响，具备良好的临床安全性，值得推广。