cN0期甲状腺乳头状癌VII区淋巴结转移的危险因素及临床意义

刘利敏 陈勇 王倩竹 陈翔 徐宙 徐健

甲状腺乳头状癌恶性度较低，患者生存期长，颈部淋巴结转移常见。目前临床颈淋巴结阴性（cN0）甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移特点研究较多，且主要涉及VI区淋巴结［1-2］，而探讨VII区淋巴结的转移情况临床上少有报道。VI区解剖定义为喉前、气管前和气管旁淋巴结，位于舌骨和胸骨柄上切迹之间，而VII区解剖定义为气管前胸骨柄上切迹与无名静脉之间的上纵隔淋巴结［3］。现作者回顾性总结本院cN0期甲状腺乳头状癌手术患者的Ⅶ区淋巴结转移及清扫情况进行分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2017年12月间本科收治的甲状腺乳头状癌患者265例，均为首次接受手术治疗，无手术禁忌。cN0期甲状腺乳头状癌的判断术前按照Kowalski等［4］提出的标准，其中男83例，女182例；年龄24～78岁，平均（43.5±5.2）岁。患者的肿瘤数量不一，1～3个左右，其中单发灶218例，多发灶47例，肿瘤直径＞1cm者57例，其中肿瘤突破甲状腺包膜23例，肿瘤直径≤1cm者208例。行左侧中央区淋巴结清扫99例，右侧中央区淋巴结清扫119例，双侧中央区淋巴结清扫47例为多灶性患者。肿瘤分期Ⅰ期217例，Ⅱ期36例，Ⅲ期12例。

1.2 手术方式 单侧甲状腺乳头状癌行单侧甲状腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫，双侧甲状腺乳头状癌行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫，术中发现单侧多灶性肿瘤行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫［5］。本组中央区淋巴结清扫常规包括VI区和VII区，所有手术步骤均由经验丰富的甲状腺专科医师完成。标本在手术中按胸骨柄上切迹和胸骨柄下切迹的水平进行分割，分别进行组织病理学检查。

1.3 观察指标 术前及术后均应用电子喉镜明确双侧声带活动，若术后半年声带仍麻痹确定为永久性喉返神经损伤。术前及术后常规测血钙，术后注意有无呛咳等情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料的比较采用χ2检验，分析VII区淋巴结转移与年龄、性别、肿瘤大小、是否多灶、是否侵犯被膜、肿瘤位置等因素的相关性，将单因素分析中有统计学意义的临床因素应用于Logistic回归模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响VII区淋巴结转移的单因素分析 本组术后病理发现中央区淋巴结2395个，其中VII区淋巴结1032个，转移228个，转移率22.1%，占中央区9.5%；双侧转移101个，转移率9.8%，占中央区4.2%。单因素分析显示肿瘤直径＞1cm、多发灶、肿瘤侵犯包膜、肿瘤位于双侧是VII区淋巴结转移的危险因素（P＜0.05），而年龄、性别与VII区淋巴转移无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 VII区淋巴结转移的单因素分析［n（%）］

2.2 影响VII区淋巴结转移的 Logistic多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的临床因素应用于Logistic回归模型进行多因素分析，发现肿瘤直径＞1cm及肿瘤侵犯包膜是VII区淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 VII区淋巴结转移相关危险因素的Logistic回归分析

2.3 术后并发症及随访情况 本组病例术后出现暂时性声音嘶哑41例（15.5%），术后暂时性低钙26例（9.8%），术后呛咳4例（1.5%），皆经对症处理1～3个月后痊愈，无一例发生严重并发症。本组患者皆无术后出血，无再次手术。所有患者随访至投稿时，无复发、转移及死亡病例，随访时间5～61个月。

3 讨论

甲状腺乳头状癌虽然恶性程度低，但颈部淋巴结转移多见，尤其是中央区淋巴结，转移率高达20%～60%［6］，故甲状腺乳头状癌预防性中央区淋巴结清扫获得我国的指南推荐［7］。临床上大多文献报道了VI区淋巴结的转移特点及预防性清扫的意义，但由于VI区与VII区淋巴结在解剖结构上无明显的解剖间隔标志，且VI区和VII区之间的划分是由胸骨柄上切迹向气管轴向投影的假想平面所确定，与实际的这两个区域淋巴结不相对应［8］；相反，这个间隙应被看作是一个单一的解剖和功能单位［9］，因此，有学者主张将前上纵隔淋巴结（VII区淋巴结）归为中央区淋巴结清扫的范围［3，9-11］，且AJCC第8版也将其划分至中央区淋巴结［12］，所以探讨甲状腺乳头状癌预防性中央区淋巴结清扫中VII区淋巴结的转移特点显得尤为重要。

由于胸骨和锁骨头影响，使得VII区淋巴结较难通过临床触诊和超声波检查来评估，而且CT对于甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的敏感性较差，其敏感性为50%～70%［13］，故预防性甲状腺乳头状癌VII区淋巴结清扫在明确cN0患者VII区淋巴结转移情况上显得切实可行。国外Wang等［3］报道预防性中央区淋巴结清扫术中VII区淋巴结转移率为16%，本组常规进行VII区淋巴结清扫，发现VII区淋巴结共转移228个，转移率22.1%，占整个中央区9.5%，与国外学者报道类似，所以cN0期患者中VII区淋巴结转移率较高，预防性VII区淋巴结清扫很重要，清扫与处理原发灶应同时完成。这样一方面有利于肿瘤的根治，使得肿瘤的分期更加明确，另一方面可降低局部复发率、避免二次手术，提高无病生存率，且清扫VI区淋巴结时向下清扫VII区淋巴结手术难度不大，在开放的切口下较易完成。

本组在单因素分析中发现双侧甲状腺癌、多灶性、肿瘤侵犯包膜、肿瘤直径＞1cm是VII区淋巴结转移的危险因素（P＜0.05），而多因素Logistic相关性分析显示，仅肿瘤直径＞1cm及肿瘤侵犯包膜是VII区淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05），所以对于肿瘤直径＞1cm及肿瘤侵犯包膜的患者更有必要行VII区淋巴结清扫。

关于VII区淋巴结清扫的安全性方面，诸多学者开展了相关研究。Wang等［3］报道术前明确VII区淋巴结患者术后暂时性低钙血症率为31%，而预防性VII区淋巴结清扫者为6%，1例出现永久性甲状旁腺功能减退，无喉返神经麻痹。Fayek等［14］研究发现预防性VII区淋巴结清扫者12例（38.7%）出现甲状旁腺功能减退，其中10例暂时性和2例永久性；5例（16.1%）出现喉返神经损伤，4例短暂性和1例永久性损伤。本组病例中术后出现41例暂时性声音嘶哑（15.5%），术后暂时性低钙26例（9.8%），术后呛咳4例（1.5%），皆经对症处理1～3个月后痊愈，无一例发生严重并发症。表明甲状腺乳头状癌VII区淋巴结清扫有一定的暂时性并发症，但大多可经过对症治疗恢复。

总之，cN0期甲状腺乳头状癌行VII区淋巴结清扫安全、重要，有必要在预防性甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫中进一步开展，但本组的病例数和观察时间相对较少，需要更多的探索和经验积累。