右美托咪定复合不同神经阻滞途径对剖宫产术后镇痛效果比较

杨义平 孙忠朋 徐家济

近年来，超声引导下神经阻滞用于术后镇痛在国内得到迅速发展，且剖宫产术后也常采用TAP阻滞方法进行神经阻滞，但其效果并不理想［1］，而超声引导下的腰方肌阻滞（QLB）目前在腹部手术后镇痛方面受到广泛的认可［2］。本文比较腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月至2019年1月本院择期行剖宫产术，足月、单胎、初产妇60例，年龄24～35岁，体重50～80 kg，孕龄 39～40周，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，所有产妇产前检查及术前肝肾功能均在正常范围，无先兆子病、高血压和糖尿病的病史，未合并严重心肺疾病，凝血功能未见异常。采用随机数字表法。将其随机分为2组（n=30）：腹横肌平面阻滞组（A组）和腰方肌阻滞组（B组）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者入手术室后常规监测MAP、HR、SpO2及ECG，开放外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液7ml/kg，以10ml/（kg·h）速度输注。所有患者取右侧卧位于L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔给予罗哌卡因12mg，固定硬膜外导管。静脉滴注甲氧明1mg以预防低血压的发生，患者置于仰卧位并左侧倾斜15°。当收缩压＜90mmHg时静脉注射甲氧明，HR＜55次/min时静脉注射阿托品0.3mg。注射腰麻药后5min，采用针刺法测试感觉阻滞平面，平面达到T6后开始手术。

1.3 术后镇痛 A组采用超声引导的腹横肌平面阻滞。使用6～11MHz线性探头置于腋中线水平髂棘及肋骨下缘之间，寻找背阔肌与腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的移行交界区，并使用无菌的短斜面22G穿刺针（神经刺激针，德国，贝朗医药）在腹内斜肌和腹横肌之间的神经丛注入0.5%罗哌卡因15ml+地塞米松5mg+30μg右美托咪定（0.3ml）（每侧）。B组采用腰方肌阻滞方法。使用低频（频率2～5MHz）超声线性探头，通过L3或L4的椎体与横突，寻找腰方肌，腰大肌和竖脊肌分别位于横突的腹侧与背侧，采用平面内进针技术，针尖推进至腰方肌的深面与腰大肌之间的筋膜间隙内，注入0.5%罗哌卡因15ml+地塞米松5mg+30μg右美托咪定（0.3ml）（每侧）。且所有患者术后均采用自控静脉镇痛泵（PCA）治疗，泵中药物为吗啡，具体设置：吗啡注射液100mg加入0.9%生理盐水配置成200ml，浓度为0.5mg/ml，PCA无背景输注量，按压量：2ml（1mg）/次，锁定时间：5min，患者根据疼痛程度自行按压给药，24h后停止使用吗啡镇痛泵。若患者VAS评分＞4 分，则静注羟考酮20mg追加镇痛。

1.4 观察指标 记录术后吗啡的用量，静息状态下术后2h、4h、8h、12h和24h的VAS疼痛评分及采取镇痛药物追加情况，记录两组24h内吗啡用量情况及发生恶心、呕吐、头晕、嗜睡和瘙痒等不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件。计量资料以（s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吗啡用量及镇痛药物追加情况比较 见表1。

表1 两组患者术后不同时间吗啡用量与镇痛药物追加情况比较（s）

表1 两组患者术后不同时间吗啡用量与镇痛药物追加情况比较（s）

注：与A组比较，* P＜0.05

?

2.2 两组产妇术后静息镇痛VAS评分比较 见表2。

表2 两组产妇术后静息镇痛VAS评分比较（s）

表2 两组产妇术后静息镇痛VAS评分比较（s）

注：与A组比较，*P＜0.05

?

2.3 两组产妇不良反应发生情况比较 两组术后发生不良反应情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇发生不良反应情况的比较［n（%）］

3 讨论

目前术后镇痛最常用的方法依然是静脉给予阿片类药物，但目前越来越多的研究显示阿片类药物不仅具有常见的恶心、呕吐等不良反应，且最新研究显示对患者免疫功能也具有明显的抑制作用［3］。因此，目前神经阻滞技术用于术后镇痛的方法逐渐受到重视，神经阻滞可减少术后阿片类镇痛药用量，且有利于产妇早日下地活动，减少术后并发症的发生如静脉血栓等，符合目前推行的ERAS理念。

腹横肌平面阻滞最早由 Rafi等［4］于2001年提出，主要是通过局部麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌之间的平面，阻滞在此处走行的支配腹前、外侧壁肌肉和皮肤的脊神经前支，从而达到镇痛的作用。而腰方肌阻滞最早由Blanco等［5］于2007年提出，而这种方法相比腹横肌平面阻滞因注射点表浅、超声下易识别和相对比较安全等优点而广泛应用，且最近大量研究显示这种阻滞技术对腹部手术及骨盆、盆腔等术后镇痛具有良好的效果［6］。本资料显示，剖宫产术后腹横筋膜平面组的术后12h和24h时的VAS评分相比腰方肌组明显增加，且24h内采取补救性镇痛的患者比例增加27%，提示在剖宫产术后采用腰方肌阻滞方法比采用腹横筋膜平面阻滞方法镇痛效果更佳。这可能与腹横筋膜阻滞平面主要集中在T6～T11，而腰方肌阻滞主要区域为T6～L1有关。相比腹横筋膜阻滞平面腰方肌阻滞范围更广。而剖宫产手术（横切口）切口支配的脊神经主要来源于T12～L1的脊神经。因此，腹横筋膜平面阻滞并不能较好的完全覆盖手术切口支配神经区域，而腰方肌阻滞可能更适合用于剖宫产术后镇痛。另外腰方肌阻滞还可以通过阻滞胸腰筋膜上存在高密度的交感神经纤维，对内脏痛具有一定的效果，这可能也是腰方肌阻滞组相比腹横筋膜阻滞平面镇痛效果更好的原因之一。

另一方面，单次神经阻滞常不能满足患者术后24h的镇痛需求，以往研究显示右美托咪定能起到类似阿片药物一样的作用，局部麻醉药物复合右美托咪定后增强局部麻醉药物的镇痛强度，延长局部麻醉药物的镇痛时间，而不增加阿片类药物一样的不良反应。采用腰方肌阻滞仅13%的患者VAS 评分＞4分，大部分患者术后24h的VAS 评分均≤4 分，基本能满足剖宫产术后切口镇痛的需求。本资料显示，两组神经阻滞技术不良反应发生率都非常低，而目前超声引导下的区域神经阻滞技术成熟，成功率高，相比椎管内麻醉不良反应少且多不严重，适合用于剖宫产术后镇痛，特别是对有凝血功能障碍且有术后母乳喂养意愿的患者。