宫内细菌感染的识别及相关因素分析

石相应 顾江红*

据国内外调查，有3%～8%的新生儿受到母源性细菌、病毒及原虫的感染。以此估计，全国每年将有70～160多万新生儿受到先天性感染的危害。宫内细菌感染（IAI）是指病菌通过不同的途径侵入羊膜腔引起的羊水、胎膜、胎盘、子宫及母体和胎儿的感染，也称羊膜腔感染综合征、绒毛膜羊膜炎等［1］。宫内细菌感染是导致孕妇和围生儿的患病率和死亡率增加的重要因素之一，也是新生儿先天性缺陷的主要原因之一。临床上典型的宫内细菌感染容易识别，亚临床性或隐匿的宫内细菌感染需要引起重视，可引起流产、早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限等不良妊娠结局，同时也是造成新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎、早产儿脑神经损伤等疾病的重要危险因素［2-3］。研究显示宫内细菌感染与胎膜早破、羊水污染、羊水过少、产程延长等因素密切相关。本文探讨宫内细菌感染的识别及相关因素，以利于临床早期发现和诊断宫内细菌感染，减少母婴不良妊娠结局。

1 宫内细菌感染的识别及分类

宫内细菌感染可分为临床性和亚临床性或隐匿性宫内细菌感染，有明显临床表现的宫内感染称为临床性宫内细菌感染，其从感染途径上又可分为逆行感染、肠胃感染、泌尿道感染、血行感染等；亚临床性宫内感染无明显的临床症状或者临床症状不典型，胎膜早破、羊水污染、羊水减少、产程延长、反复阴道出血等均是引起宫内感染的潜在因素。

2 临床性宫内细菌感染的感染途径

2.1 逆行性感染来源 孕期由于体内激素水平的改变、机体免疫功能受到抑制、个人卫生习惯等因素的影响，阴道微生态环境平衡失调，易引发生殖道感染，病原体的上行性扩散最终引起宫内感染［4-5］。宫内感染主要病原体为阴道内毒力相对较弱的条件致病菌，常见的细菌为B族链球菌、大肠杆菌、类杆菌属、阴道加德纳菌和梭形杆菌等，临床上50%为混合性感染［6］；在引起生殖道感染的众多诱因中，细菌性阴道病阳性的孕妇绒毛膜羊膜炎、早产、新生儿感染的发生率较高［7］。

2.2 肠胃感染来源 肠胃感染引起的宫内感染在临床上无明显的消化系统症状，常见的为B型链球菌（GBS）感染，GBS是一种革兰阳性球菌，寄居在人体下消化道和泌尿生殖道的病原体，常呈无症状携带状态［8］。我国孕妇GBS的携带率为8.3%～11.8%，在宫内感染或者分娩的过程中，生殖道感染的GBS易由母体直接传染给胎儿或者新生儿，使孕妇和新生儿的患病率增加［9］。

2.3 泌尿道感染来源 泌尿道感染是妊娠常见的一种合并症，其发生率为2%～10%，可造成流产、早产、败血症等不良妊娠结局［10］。妊娠期由于生理结构和激素水平的改变，导致肾盂、膀胱、输尿管肌层增厚，平滑肌松弛、蠕动能力减弱，在妊娠阶段子宫增大等情况影响下尿路感染的发生率增加［4］。妊娠期约10%的孕妇患有无症状菌尿，未治疗的无症状菌尿可导致膀胱炎、肾盂肾炎、尿脓毒血症。其中尿脓毒血症约占妊娠期脓毒血症的25%，后者的发生率约为0.18%［11］。孕妇妊娠期合并尿路感染会引起羊水污染、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎等不良妊娠妊娠结局。常得辉［12］研究显示孕妇泌尿道感染的菌群中大肠杆菌占49.06%，妊娠合并泌尿道感染使胎膜早破、流产、贫血等不良妊娠结局的发生率明显高于对照组。

2.4 血行感染来源 通过血行途径引发的细菌性宫内感染常见的是牙周疾病。牙周病是孕妇常见的一种口腔疾病，孕期由于体内雌激素和孕酮的增加导致牙周组织的血管通透性升高，牙周的第一道屏障功能下降［13］，同时牙周疾病可以对炎性介质以及病原菌可起储存作用，细菌由口腔进入血液，可以发生牙周组织以及全身的免疫应答反应［14］。细菌通过血液循环到达子宫、阴道部，炎症介质通过胎盘屏障，引起羊水、胎儿、羊膜腔的感染［15］。

2.5 其他来源 由于妊娠期特殊生理，呼吸道黏膜增厚、充血、水肿，局部抵抗力下降，使呼吸道感染的发生率增加，妊娠合并呼吸道感染可导致胎儿宫内窘迫、早产、剖宫产、胎儿呼吸系统疾患等不良妊娠结局［16］。既往研究报道腹腔微生物经输卵管扩散至宫腔、医源性侵入性操作也可引发宫内感染，未足月胎膜早破、阴道内诊次数过于频繁，增加宫内感染的发生率。

3 亚临床性宫内细菌感染的相关因素分析

宫内细菌感染处于亚临床期，孕妇症状较为隐匿，临床诊断困难，仅靠胎盘病理检查发现，易被临床漏诊［17］，发展至临床期会严重影响母婴结局［18］。亚临床性宫内感染常存在羊水污染、胎膜早破、产程延长和医源性宫内感染等相关因素，引起绒毛膜羊膜炎、羊水胎粪污染、胎儿羊水吸入综合征、胎儿肺炎、胎儿坏死性小肠结肠炎等，但无典型的母体感染征象。

3.1 胎膜早破 胎膜早破（PROM）是妊娠晚期常见的并发症之一，也是导致早产的主要原因之一，发生率3%～5%；未足月胎膜早破（PPROM）是指妊娠＜37周时，胎膜在临产前发生自发性破裂，PPROM可有多个因素单独或共同引起，羊膜腔感染是最常见的原因，尤其是在孕龄较小的情况下，且孕周越小，宫内感染的风险越高，围生儿患病率和病死率显著增高［19］。胎膜早破可分为典型性和非典型性，典型性的胎膜早破可见阴道流液，孕妇体温、胎心率、血WBC、中性粒细胞、CRP等炎性指标升高。非典型的胎膜早破无明显的阴道流液，无发热，无胎心改变，但可见感染指标WBC、中性粒细胞、CRP、SAA、PCT值升高；B超可见羊水量逐渐减少，阴道pH试纸测定，pH≥6.5，阴道后穹窿液涂片可见羊齿状结晶，宫颈分泌物胰岛素样生长因子结合蛋白-1测定变色，常提示胎膜早破。临床证据显示胎膜早破与宫内感染互为因果，胎膜早破后阴道内局部微环境由弱酸性变为弱碱性，为细菌的繁殖提供有力条件，阴道内的病原体可能沿生殖道上行进入宫腔，从而导致母婴感染，在PPROM的孕妇中宫内感染的发病率为15%～20%［20］。

3.2 羊水污染 羊水污染可由生殖道感染、泌尿道感染及胃肠道感染逆行性途径感染引起，也可由胎粪进入羊水引起。羊水粪污染可引起胎儿细胞因子释放，对胎儿髓鞘、脑白质形成破坏作用［21］。临床上普遍认为羊水污染是胎儿发生宫内缺氧的标志，是宫内感染的危险因素之一，常会导致新生儿出生后窒息、肺炎、缺血性脑病等严重不良妊娠结局，对新生儿造成近期或者远期严重不良影响［22-23］。文献研究表明羊水Ⅰ～Ⅲ度污染时，胎心异常率逐渐增加，胎儿窘迫的发生率增加，羊水胎粪污染的程度越重，新生儿窒息越重。

3.3 羊水过少 羊水过少主要与羊水产生减少或者羊水外漏增加有关。胎膜早破后羊水外漏的速度超过羊水生成的速度，可导致羊水过少，增加孕妇宫内感染率、围生儿发病率及死亡率［24-25］。胎膜早破合并羊水过少可增加羊膜带综合征（ABS）的发生率，ABS是指羊膜破裂后形成的纤维带缠绕或粘连胎儿身体而导致的先天性畸形。临床上ABS的发生率约为1∶15000～1∶200［26］，国内学者认为羊膜破裂伴羊水过少造成胎儿接触到具有粘附性的羊膜绒毛膜面，导致绒毛膜组织具有增生和浸润能力，与胎儿组织接触后产生破坏而出现畸形［27］。研究发现PPROM剩余羊水＜50ml时，易出现绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫，严重影响围生儿的预后，使围生儿病死率达88%［28］。

3.4 产程延长 产程延长作为难产表现的一种，常发生于初产妇群体中，第二产程是分娩过程中最重要也是最危险的一个环节，产程延长、产道暴露时间延长及机体免疫力降低使逆行性感染的几率增加，从而导致宫内感染率增加［29］。随着产程的延长，胎先露部下降会压迫盆底组织进而造成会阴局部组织缺血、水肿，而伴随着反复阴道出血、阴道内诊及阴道助产也增加了逆行感染的机会［30］。

3.5 其他 既往研究认为胎膜早破时间过长、反复阴道出血、多次阴道检查、宫颈机能不全、宫颈环扎术、孕期性生活等都是引起宫内感染的高危因素。各种产前诊断的侵入性操作如：羊膜腔穿刺术、经皮胎儿血取样、内监护、绒毛穿刺取样等是临床羊膜腔感染的高危因素［31］，医源性因素如阴道内诊次数增加可使PPROM患者宫内感染的风险增加。药物滥用者、吸烟者、流动人口等也是临床羊膜腔感染的高危因素［32］。

综上，细菌性宫内感染的识别关系到妊娠结局的重要原因之一，细菌性宫内感染是造成宫内感染的重要因素，对于临床型和亚临床型宫内感染应早期识别、及时诊断、准确处理，对减少母婴不良妊娠结局及产妇及新生儿的远期不良影响有重要意义。