卒中后盂肱关节半脱位及肩吊带治疗作用的研究进展

董燕 余泽

肩关节由肱骨头及肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节，活动度大，稳定性差。肩关节的稳定性建立在肌肉、关节囊及韧带等结构稳定的基础上。肩关节半脱位，又称盂肱关节半脱位（Glenohumeral subluxation，GHS），是指在肩峰下方及肱骨头上方可扪及超过一指宽的明显的间隙［1］。GHS是卒中后患侧上肢常见的继发性功能障碍。

1 GHS的发生率及原因

GHS的发生率在不同报道中差异较大。GHS最常发生于偏瘫的前3周，在弛缓性瘫痪以及运动功能明显受损的患者中发生率增加［1］。Louise发现，上肢完全无力的患者中，发生率56%～81%，上肢有部分力量的患者发生率约40%，而1个月内上肢力量能完全恢复的患者中，发生率更低，约7%～15%［2］，提示GHS的发生可能与偏瘫侧上肢肌肉力量有关，当运动功能恢复时GHS也得到相应改善［3］。脑卒中后早期，上肢处于软瘫期，正常肌肉活动与张力缺失，尤其是冈上肌及三角肌无力，导致仅有下方力量相对薄弱的关节囊及韧带对盂肱关节起支撑作用。当患者采取坐位时，肱骨的重力过度牵拉肩关节囊，可引起肩关节向下脱位［4］。

2 GHS与肩痛的相关性

持续的牵拉可导致关节囊及肌腱缺血，从而引起肩关节疼痛。卒中后1个月约有17%的患者罹患肩关节疼痛［5］，该比例在4～6个月时升至22%～40%［6-7］。引起卒中后肩痛的原因多样，除GHS外，还包括肩胛下肌痉挛、软组织挛缩，肩手综合征。其他需鉴别诊断的疾病还包括粘连性关节囊炎、肩峰下撞击综合征、肱二头肌腱病、肩袖损伤、臂丛神经病、腋神经或肩胛上神经病变以及肌筋膜疼痛［1］。

GHS与肩关节疼痛的相关性目前仍有争议。有研究认为卒中后30d内偏瘫侧肩痛与GHS显著相关［8］。另一些研究认为肩关节疼痛与半脱位间无确切相关性，半脱位的存在并不一定引起疼痛，且疼痛程度与脱位程度并无确定相关性［9-10］。半脱位可以限制肩关节活动度，从而影响上肢的功能恢复。GHS无论是直接或间接引起的肩痛，GHS均是需要处理的临床重要问题，否则易引起肩周神经血管组织损伤，延迟神经恢复［11］。

3 GHS的测量方法

GHS发生时，在肩峰下端及肱骨头上端之间可触及明显的间隙，可通过手指宽度或使用卡尺进行测量。徒手测量法用于诊断简单易行，但用于相互对比则准确性差。X线常作为诊断GHS的金标准。国外研究［12-15］多采用Prévost R在1987年提出的测量方法［16］。先确定三个参照点［14］，即盂肱关节窝的中心点G（位于关节窝水平及垂直线最大距离的交点处），肱骨头的中心点C（位于肱骨头水平线最大距离的中点），以及肩峰最下方的点A。肩峰与经过肱骨头中心点水平线之间的垂直距离V即盂肱关节垂直方向的脱位距离。关节窝的中心点与经过肱骨头垂直线的水平距离H即水平方向的脱位距离。也有研究不分水平距离及垂直距离，仅测量肩峰与肱骨头之间的直线距离作为半脱位距离［17-18］。X线的优点是准确性高，但因具有辐射性，也不利于多次拍摄以动态观察GHS。X线检查需要患者配合摆放肢体位置，需要患者站立或者能保持独立坐位，对于卧床患者该检查常难于开展。

近年来兴起使用超声测量肩关节半脱位距离。超声测量无辐射，可进行多次测量对比，并可在床边进行，同时可对软组织损伤进行诊断，在评估肩关节半脱位方面具有重要的价值。超声测量时患者取坐位，髋关节及膝关节呈90°屈曲，双足平放于地面。肩关节位于中立位，肘关节屈曲90°放置于膝上，前臂旋前。上肢无任何支撑物，以避免影响肩带位置。测量肩峰外侧缘至肱骨大结节上缘的最短距离［19］，即肩峰-大结节间距（AGTD）作为GHS的半脱位距离［20］。采用AGTD诊断GHS时并无绝对标准值，多采用患侧与健侧对比。Bukunmi提出“肩关节半脱位比”的概念，即患侧AGTD与健侧AGTD的比值，用于描述肩关节半脱位的程度［20］。Kumar分别在健康人群及卒中人群中使用超声测量AGTD，发现无论是健康人群还是卒中人群，均有良好的组内信度及组间信度，在不同的时间分别进行测量，一致性也很高［21-23］。甚至在有经验的超声操作者及新手操作者之间也具有良好的信度［24］。超声测量存在一定局限性，如受上肢体位影响较大，肱骨大结节或肩峰端增生，肩袖撕裂引起局部增厚时，均会导致AGTD值变小。但其具有便捷性、无创性、可多次重复测量，在GHS的研究中将会发挥越来越大的作用。

4 肩吊带在治疗GHS中的作用

临床上有多种用于改善肩关节半脱位的装置和设备，目的在于减少肱骨重力的下拉作用，促进肩周肌肉力量的恢复。最常用的就是肩吊带。

肩吊带形式多样，国内已申请专利的用于卒中患者的肩吊带就有近20种。国外文献报道的有Harris［15］，Bobath［14-15］，Triangular［2］，Hemi［2］，Actimove［12］，GivMohr［13］以 及Rolyanl［14］等类型吊带。所有肩吊带的设计原理中均包含了承托肩部，防止肱骨下垂的目的。不同之处主要在于肘关节的摆放位置。根据肘关节的摆放位置可将肩吊带分成两大类。一类是固定上肢于屈肘位，如Harris吊带。这种吊带的优点是无论是坐位、站立位或步行时均可佩戴。但佩戴时患侧肩关节位于内收内旋位，肘关节屈曲，容易引起上肢肌张力增高及挛缩。GHS过度纠正时可引起肩峰下撞击，从而导致疼痛。另一类上肢处于伸肘位，如Bobath吊带，可固定肩部，肘关节伸直，肱骨处于轻度外展位，上肢可自由活动，避免处于内收内旋位，但对垂直方向的脱位纠正效果差，有时甚至可引起肱骨头水平位脱位［1］。

2005年Ada曾做过肩吊带改善肩关节半脱位的系统综述，发现肩吊带在预防GHS、缓解疼痛、改善上肢功能以及可引起肩部挛缩等方面的证据均不足［25-26］。但由于研究少，质量低，未能做meta分析，提出需要进行更多的随机对照研究以明确肩吊带的作用。2017年Nadler的系统综述纳入8个研究，共186例患者，研究认为肩吊带可以减少垂直性半脱位。卒中后使用肩吊带可能可缓解疼痛，长时间使用时耐受良好，但这些研究之间异质性较大。尚无卒中后立即使用肩吊带来预防GHS及疼痛的相关研究［26］。以英文发表的研究大多数是比较不同肩吊带即刻纠正GHS的效果［13-15，17-18］。仅有一篇随机对照研究［12］观察两种不同肩吊带的即刻及长期效果，发现6周后仅有未使用肩吊带的对照组肩关节半脱位距离减少，而佩戴屈肘位肩吊带的一组脱位程度无任何改善，佩戴伸肘位肩吊带的一组反而脱位加重。研究认为GHS时佩戴肩吊带并无益处，反而会抑制自行恢复。未使用肩吊带的患者GHS好转，原因可能是其在日常活动中更关注上肢的位置，更主动的参加肌肉训练从而对盂肱关节起到保护作用。而使用肩吊带的患者则认为上肢已经得到保护，反而不够重视。

5 其他纠正GHS的设备及方法

除肩吊带外，轮椅上使用的托盘及前臂固定槽也是常用的肩部支撑设备，可在坐位时防止肩部下垂，较少引起肌张力增高及挛缩等并发症，适合能坐轮椅的患者。但站立及步行时则无法提供支撑。Louise的研究表明坐位时使用轮椅托盘，站位时使用Triangular吊带，相比坐站位均使用Hemi吊带，在改善肩关节半脱位方面并无差异［2］。

用于纠正肩关节半脱位的方法还包括贴扎，各种电刺激以及手术方法。贴扎在GHS中的作用也有争议，有些认为贴扎可以明显改善半脱位程度［27-28］，有些则认为贴扎在纠正偏瘫肩关节半脱位方面无显著效果［29］。2014年Caroline对贴扎在纠正卒中患者肩关节半脱位中的作用进行了系统综述，认为贴扎的作用尚无明确定论，仍需更多高质量的研究［30］。普通功能电刺激［31-32］、脑机接口控制的功能电刺激、肌电图触发的功能电刺激、功能磁刺激等治疗方法也应用于GHS治疗，当偏瘫侧肩关节半脱位伴有明显疼痛其他方法治疗无效时还可采用肱二头肌悬吊手术。

6 小结

GHS是卒中后常见的并发症，发生率高，易引起其他合并症，影响患者肢体功能恢复。目前治疗卒中后GHS方法众多，但均未得到循证医学证据支持。卒中患者应该着重于GHS的预防，充分重视肩关节的保护，重视早期正确的摆放体位以及肩周力量的训练，避免出现疼痛等进一步损伤。