中药配合手术治疗原发性骨质疏松性髋部骨折的研究进展

肖蔚林 王均华 李丽娟 史晓林*

骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松主要发生在老年人群，以绝经后女性多见，患者骨微结构改变、骨量减少及骨骼脆性增加，临床表现主要为骨折、骨痛、佝偻等［1］。骨折是骨质疏松症最严重的后果，即发生骨质疏松性骨折。原发性骨质疏松性骨折的好发部位主要是胸腰椎、髋部及骨肱骨近端、骨远端。

1 原发性骨质疏松性髋部骨折

原发性骨质疏松性髋部骨折主要发生在股骨颈及股骨粗隆间，是老年人群最常见的骨折类型，属于骨质疏松性骨折。根据最新指南［2］指出，骨质疏松性骨折的治疗原则为复位、固定、功能锻炼以及抗骨质疏松治疗，此明确提出骨质疏松性骨折的治疗即是一般骨折的三大治疗原则合并抗骨质疏松治疗，四者的有机结合使骨质疏松性骨折的治疗达到理想状态。目前，较多外科手术治疗能起到较好的复位及固定作用，也可一定程度上缩短功能锻炼的时间，加快骨折的愈合及功能的恢复，具有显著临床效果。现在临床中使用的抗骨质疏松药物多以钙剂、抗骨吸收药物及促进骨形成药物为主，抗骨吸收药物常用的有双膦酸盐类、降钙素类及雌激素类等，此类药物虽然有值得肯定的临床疗效，但常需长期甚至终生用药，易引起毒副反应。因此，在结合外科手术治疗基础上，往中医药方向进行探求原发性骨质疏松性髋部骨折的治疗方法是必要的。

2 临床研究

为寻求原发性骨质疏松性髋部骨折更好的治疗方法，已有较多研究人员在中医药方向作了大量临床研究，尤其是在中药内服及中药外敷方面，得到较好的研究成果。由于目前尚无较好的方法对临床具体使用中药的方法对其进行明确分类，作者暂且根据李朝亮等的分类方法进行分类叙述。李朝亮等［3］通过大量查阅近年来应用中西医结合疗法治疗骨质疏松性股骨颈骨折方面的相关研究报道，发现治疗骨质疏松性股骨颈骨折的中西医结合疗法主要包括中医分期辨证配合手术疗法（中药应用以三期辨证为主要根据分别使用不同方药）、中药自拟方配合手术疗法（中药应用以一种自拟方药贯穿整个治疗过程）以及中药内服外治法配合手术疗法（中药应用以内服及外用两种疗法为主而分别使用不同方药）。此三种疗法在治疗原发性骨质疏松性髋部骨折方面均有理想的临床疗效。

2.1 中医分期辨证配合手术疗法 中医分期辨证治疗法是骨伤科最简单、基础的辨证论治之法，根据《辨证录·接门骨》：“内治之法，必须以活血去瘀为先。血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接”的治疗理论，采取“瘀去、新生、骨合”三期辨证治疗［4］，即早期以活血化瘀、利气止痛为主，有利于气血的通畅，肿胀的消退；中期以祛瘀生新、养血通络、接骨续筋为主，可促进筋脉的修复，骨折的愈合；后期以补肝益肾、强筋壮骨为主，能够全面调补身体，加强筋骨的坚韧。马强等［5-6］通过对比骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者腰椎正位、健侧股骨颈、Wards三角及大粗隆等4个部位的骨密度变化情况，认为中药可明显提高患者骨密度，缩短骨折临床愈合时间，并有效治疗原发性骨质疏松症。姚常伟［7］通过回顾分析60例临床资料，明确指出中药可显著提高老年股骨颈骨折患者的骨折愈合率及优良率。刘立云等［8］在平乐正骨“破、和、补”三期辨证用药理论指导下应用中药治疗老年股骨颈骨折，结果显示中药可减少术中出血量，明显降低围手术期并发症发生率。王有存等［9］根据Harris评分对完成中药治疗疗程的所有老年股骨颈骨折患者进行测评，结果发现中药能使患侧髋关节功能恢复更加良好。陈智能等［10］通过研究表明，应用中药治疗老年性骨质疏松髋部骨折，能明显降低C-反应蛋白和血浆D-二聚体水平，从而抑制机体炎症和改善血凝状态；可促进血清碱性磷酸酶（ALP）的表达和钙的吸收，从而促进骨形成；显著提高25-羟维生素D［VD（25-OH）］水平，从而改善机体在创伤后的应激反应能力和耐受力。

2.2 中药自拟方配合手术疗法 中药自拟方治疗方法主要是以某单位或个人所创方剂贯穿整个临床治疗过程，而在应用该方剂时不按损伤分期辨证论治的用药方法。如郑光明等［11-14］通过实验证实，补肾活血方能显著提高骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的血清骨碱性磷酸酶（BALP）和降低其血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP5b），从而改善骨代谢指标，该方还可有效减轻骨折患者术后疼痛、肿胀及炎症反应，降低血栓风险。叶健等［15］认为，益气温经法代表方强骨饮可显著改善骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨代谢指标（ALP、TRACP5b），促进骨折愈合。谭伟欣等［16］经研究发现，骨宝口服液能使原发性骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的血钙、甲状旁腺素（PTH）显著增高，而使尿钙、尿肌酐及尿脱氧吡啶啉（DPD）排泄率明显下降，因此认为骨宝口服液能有效改善患者骨密度。陈建军等［17-18］指出，仙灵骨葆胶囊可明显改善骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨代谢指标（血钙、血磷、ALP）、骨密度及骨痂生长情况。王志相等［19-20］认为，中药补骨方对提高骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨折愈合率、ALP及髋关节功能优良率效果较好。陈述列等［21］应用补肾壮骨汤治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折术后患者的并发症发生率为3.3%，明显减少术后并发症的发生。李志刚等［22-23］明确壮骨二号方治疗骨质疏松性股骨颈骨折可明显缩短骨折愈合时间，并降低骨折不愈合率及股骨头坏死率。林敏等［24］明确复方接骨木胶囊可明显缩短股骨颈骨折患者经手法复位后的疼痛时间。彭印文等［25］指出，应用骨后康颗粒治疗老年股骨粗隆间骨折，患者骨代谢指标中的血清骨钙素、降钙素、BALP及总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（tPINP）水平显著上升，而Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）及全段PTH水平明显下降。夏宝玉等［26］指出，中药可有效缩短老年股骨粗隆间粉碎性骨折患者的手术切口长度及时间，减少术中出血量。胡科［27］认为，二至丸可显著改善骨质疏松性股骨颈骨折患者的骨折端骨密度及治愈率和优良率。

2.3 中药内服外治法配合手术疗法 中药内服外治法是口服中药方剂的同时合并骨折部位局部的药疗与理疗，是内治与外治相结合的治疗方法。中药外治法既可改善患者局部的血液循环，又为骨折的愈合提供所需的物质条件，为促进骨折愈合，减少并发症发生创造一个良好的内外环境。因此，中药内服外治法是骨折治疗原则中“内外兼治”的良好体现。何全［28］按分期辨证内服中药治疗中老年髋部骨折，患者术前在髋部外敷中药制剂红肿膏，术后早期在腹股沟韧带中点处外贴红肿贴膏（药物组成同红肿膏），伤口愈合后在髋部外侧贴活血贴膏；然后根据患者髋关节的疼痛程度、活动情况及自理能力进行评判，结果发现中药内服外治疗法可显著提高患者综合优良率。黄永光等［29-31］认为，中药治疗老年性骨质疏松性股骨颈骨折时，内服中药以三期辨证为理论指导，患处予中药散剂与蜂蜜调匀加热后外敷，此法可明显减轻患者髋部疼痛，促进髋关节功能恢复，缩短功能恢复时间。陈红伟［32］指出，结合三期辨证内服中药及外敷海桐皮散治疗老年髋部骨折，可显著改善患者临床症状及体征，提高总有效率，加快康复进程。

3 总结及展望

原发性骨质疏松性髋部骨折是老年人常见的骨折，随着人口平均寿命的延长，发病率逐年呈上升趋势。目前认为骨质疏松性髋部骨折的发病内部因素主要是其本身存在骨质疏松，外部因素主要以外伤为主，其中跌倒是引起老年人髋部骨折的最常见病因，＞90%的髋部骨折患者均有跌倒的病史［33］。股骨颈及股骨粗隆是骨质疏松的好发部位，因骨质疏松的发展速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，而在发展速度快的骨小梁与发展速度慢的股骨颈结合部上骨质最薄弱，加之髋部易在外伤及跌倒时直接受力，故原发性骨质疏松患者更易发生髋部骨折［34］。

对于髋部骨折的治疗，传统中医治疗方法主要以手法复位后长期卧床，内服外敷中药治疗。如此不但忽视骨质疏松的治疗，且患者易出现坠积性肺炎、尿路感染、压疮及深静脉血栓等一系列并发症，全身综合情况变差，致原有心脑血管、内分泌系统等合并症加重，甚至造成死亡。有研究显示，制动时间与髓部BMD降低值密切相关。研究表明，骨折后患者骨密度将明显下降，而急性制动后，患者每周骨丢失量可达骨总量的1%，相当于正常情况下每人每年的“生理性骨丢失量［35-36］”。因此骨质疏松性髋部骨折患者长期卧床制动将更易发生废用性骨质疏松症，加重患者的骨质疏松程度。现今，临床中髋部骨折患者大部分选择手术治疗，手术治疗具有骨折解剖对位好，关节功能恢复好，患者卧床少及下床活动早等优点，可减轻废用性骨质疏松症程度及降低骨折并发症的发生率。但有统计资料显示，老年髋部骨折术后仍有55%患者存在不同程度的功能障碍，1个月内病死率＞10%，1年病死率为36%，有较高的致残率和致死率［37-38］。因此，治疗原发性骨质疏松性髋部骨折，单纯手术治疗是不足以解决老年髋关节骨折术后功能恢复这个临床难题的。

原发性骨质疏松症属中医学“骨痿”范畴。原发性骨质疏松患者病机要点在于肝肾不足，或兼脾虚及血瘀，以致骨骼失养。髋部骨折归于中医学“下肢骨折”范畴，跌仆损伤致气滞血瘀为本病主要病机。故原发性骨质疏松性髋部骨折其病为本虚标实，本虚为肾衰精亏，表实为气滞血瘀；治疗当标本兼顾，从肾治本，同时活血化瘀，瘀去则新生，因此原发性骨质疏松性髋部骨折可主要从补肾益精，活血化瘀入手［37-38］。中医认为“肾主骨生髓”，骨折患者必须补肾壮骨，这与“骨痿”可谓“异病同治”，故原发性骨质疏松性髋部骨折患者如此应用中药治疗，既有利于髋部骨折术后的康复，又有利于治疗原发病骨质疏松。当然，中药治疗原发性骨质疏松性髋部骨折是在准确复位、可靠固定的基础上进行，否则中药就失去其治疗本病的优势意义和应有作用。

通过较多中西医结合治疗的临床研究可知，应用中药配合手术治疗原发性骨质疏松性髋部骨折疗效较好，可减轻患者疼痛程度及缩短疼痛时间，促进骨折愈合，改善骨代谢指标，改善髋关节功能，亦可整体上调理患者身体，促使患者整体康复，减少住院时间，且中药无明显毒副反应，因此临床应用中药治疗原发性骨质疏松性髋部骨折非常必要。