胰头部肿瘤局部切除术20例临床分析

张杰 许浏* 彭承宏 蔡民 姜达伟

胰头部肿瘤是一种较为常见的消化道肿瘤，其中相当部分为良性或低度恶性肿瘤［1］，因特殊的解剖位置，应用最广泛的手术方式是胰十二指肠切除术，其围手术期并发症发生率高达30%，术后胰岛素依赖性糖尿病发生率可达7%［2-3］，不适合于高龄、营养情况差、合并症多等高危因素的患者。同时过多正常胰腺和脏器组织的切除易出现内外分泌功能障碍，严重影响生活质量。本院2008年1月至12月采用局部切除术治疗胰头部肿瘤患者20例，现将资料进行回顾分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例，其中男12例，女8例；年龄29～72岁，平均（43.8±9.3）岁。6例首发症状为上腹部不适，1例发热入院。余患者均于彩超或CT检查发现，胆胰管均无明显扩张。肿瘤标志物、肝功能均在正常范围。所有患者术前均完善影像学检查，包括上腹部增强CT薄层扫描、超声内镜及上腹部增强MRI加MRCP。术前考虑肿瘤系良性病变者18例，不能排除恶性者2例，术中局部切除后行冰冻病理检查，未发现恶性病变。

1.2 治疗方法 所有患者均行气管插管全身麻醉，采用上腹部“L”型切口，开腹全面探查及解剖分离，采用经胃结肠韧带入路及经十二指肠降部外侧入路，使肿瘤得到良好显露，关键操作是对于可疑管道应明确是否为血管、分支胰管或主胰管，进而采用适当的处理方式，仔细结扎肿瘤的营养血管，尽量避免主胰管、胰腺实质的损失。肿瘤切除后的胰腺创面的处理：若创面较小，创面尽量对拢缝合以利于修复，若创面较大，则敞开创面，放置自制双套管引流管，确保通畅引流，周围使用网膜组织覆盖，一旦胰瘘，有利于形成粘连包裹，使炎症局限。3例炎性肿块位于胰腺钩突部，打开胃结肠韧带，在肠系膜上动脉处入路，组织致密粘连，操作极度困难，主要利用电刀精细解剖，备足普理灵缝线，遇有出血，及时缝扎止血。所有病例每天监测双套管引流液淀粉酶，正常者术后1周左右拔管。若淀粉酶持续升高，尽早进行双套管冲洗引流。

2 结果

本组患者均成功行局部切除术。术后病理提示实性假乳头状瘤5例，炎性肿块3例，分支型胰腺导管内乳头状瘤5例，囊腺瘤4例，囊肿2例，神经内分泌肿瘤1例。无死亡病例，7例患者出现胰瘘，发生率为35%，其中A级胰瘘5例，B级胰瘘2例。1例胰瘘后伴腹腔出血。1例切口感染，均经保守治疗后痊愈。1例术后发生胆总管末端胆瘘，经十二指肠镜放置可回收全覆膜胆道金属支架后胆瘘逐渐消失，于术后3个月拔除支架，造影未见胆瘘及狭窄。

胰瘘的诊断标准定义为：术后第3天或以后吻合口或胰腺残端液体引流量＞10ml/d，引流液淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍，且连续＞3d；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍。

所有病例均获得门诊随访4个月至7年，平均3.1年，生存状况良好，无胰岛素依赖性糖尿病、脂肪泻等内外分泌功能障碍患者，无肿瘤复发、转移。

3 讨论

3.1 胰头部肿瘤局部切除术的指征 基于胰头肿瘤局部切除术的手术难度，作者认为首先手术医生应具有相当丰富的胰腺手术经验，其次应严格筛选出合适的病例，该手术主要适用于胰腺良性肿瘤、低度恶性肿瘤，尤其是呈外生性生长、距胰管较远的肿瘤，如浆液性或粘液性的囊腺瘤，囊性、实性假乳头状瘤，分支型胰腺导管内乳头状瘤等。上腹部增强CT薄层扫描、上腹部增强MRI加MRCP及超声内镜对判断能否进行肿瘤局部切除至关重要，对肿瘤的位置、大小、性质、距主胰管、胆总管胰内段的距离进行预判，在影像学检查中，尤其应关注胆胰管是否扩张， 局部重要血管有无累及。必要时进行术中超声辅助，对于术中能否行局部切除或需行扩大手术，主要依据手术者的经验及循序渐进的探查，当肿瘤性质不明确时，术中送快速病理检查，一旦考虑恶性肿瘤，必须行根治性手术切除。作者认为当胰头肿瘤＜3cm、与主胰管相距＞3mm时行局部切除术是可行的，部分肿瘤呈外生性生长为主时，肿瘤的直径可＞3cm。

3.2 胰头部肿瘤局部切除术后并发症的原因及处理 胰头肿瘤局部切除术后的近期并发症主要是胰瘘及出血，文献报道该术式胰瘘的发生率为33%［4］，远高于胰十二指肠切除术，本组胰瘘发生率高达35%，伴有出血病例1例，分析可能与以下原因有关：（1）肿瘤与主胰管的距离较近，局部切除易损伤主胰管较大分支或缝扎胰管后难以发现；（2）手术创面较大时无法保证创面上的小胰管是否完整结扎；（3）部分患者的副胰管会有变异，术中易损伤副胰管；（4）胰头周围解剖复杂，胰腺质地柔软，缝合时容易撕裂部分胰管。本组病例术后出现A级胰瘘5例，B级胰瘘2例。作者认为胰瘘的预防最主要在于选择合适的患者，选择合适的手术方式，术前通过各种评价手段，选择肿瘤较小、位于表面、与主胰管距离较远的病例，术中尽量避免主胰管损伤，手术后创面处必须留置双套管引流管，一旦出现胰瘘，普通引流管很难有效引流，无法进行冲洗，作者采用自制双套管，两排吸引孔小而密，吸引内心为小儿胃管，进水管采用输血器制作而成，就地取材、简单实效，引流方式建议以持续冲洗为佳，创面周围建议行网膜覆盖，将有助于炎症局限。本组有1例患者胰瘘后腹腔出血，出血量不大，给予保守治疗后好转，考虑漏出的消化液腐蚀血管，诱发出血。“胰瘘-感染-出血”曾被称为致死性三联征，胰瘘是始因，出血是结果，胰瘘与出血密切相关。一旦胰瘘，冲洗引流效果确切时会降低出血可能。

3.3 超声内镜、十二指肠镜在胰头部肿瘤局部切除术中的应用 胰腺位于腹膜后位，且其周围组织结构复杂，常规影像学检查CT、MRI等在胰腺占位诊断上虽取得了较大进步，但在胰腺小病灶的诊断上仍不理想，超声内镜在诊断直径＜3cm的胰腺肿瘤的灵敏度上高于CT［5］。作者对本组病例中的5例患者术前进行了超声内镜检查，评估肿瘤的大小、部位、与主胰管的距离、是否与主胰管相通等，在术前判断能否行胰头部肿瘤局部切除术中取到了一定的作用。

有作者主张术前行十二指肠镜下胰管支架置入术［6］，认为有助于术中寻找主胰管，作者不赞成此种方法，因十二指肠镜下操作会导致胰头部组织水肿、粘连，显著增加手术难度。本组1例患者术后第1天出现胆瘘，引流管内引出胆汁样液体，急诊行十二指肠镜下胆道造影显示胆总管末端瘘，给予放置可回收全覆膜胆道金属支架，支架的近端超过瘘道内口上缘2cm，远端露出乳头胆管出口1cm，2d后胆瘘逐步消失，于术后3个月拔除支架，随访至今，无胆瘘及胆道狭窄发生。对于胆瘘，内镜介入治疗已成为首选，全覆膜胆道金属支架有良好的支撑、可封堵瘘口以及可回收取出，既解决了胆瘘，也解决了远期胆管狭窄的问题，是较为理想的方法。当然由于目前应用于临床时间短，远期疗效尚有待观察和总结。