结肠灌洗加盲肠造瘘在梗阻性左半结肠癌一期吻合中的应用

彭玉平 蒋红钢 陈治横 沈徐宁 李进 朱奕

随着近年临床医学工作的观察，饮食日渐精细，大肠癌发病率逐年升高，大肠癌致肠梗阻的发生率达8.21%～29.00%［1］，左半结肠癌因大便稠厚，胃肠减压效果差，且回盲瓣的存在易出现闭襻梗阻，结肠壁薄、血运差、含菌多，老年患者居多，易出现肠壁坏死、穿孔，就诊时全身情况较差，机体内环境紊乱，因此加大了左半结肠癌伴急性肠梗治疗难度，手术方式需求也不同［2-3］，能否急诊行肿瘤一期切除肠吻合存在较大争议。近年来，随着术中结肠清洁灌洗的应用，更多的外科医生研究［4］报道，行一期肿瘤切除吻合术是安全有效的手术方式，避免了造瘘后行二次手术回纳，缩短了住院时间，减少了分期手术风险和痛苦，显著提高了患者的生活质量。本文回顾分析本院2006年1月至2017年12月收治的左半结肠癌伴急性肠梗阻并行一期切除吻合加盲肠造瘘的48例患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选48例患者，其中男33例，女15例；年龄42～70岁，平均62.6岁。肿瘤位于横结肠脾曲7例，降结肠16例，乙状结肠17例，位于直肠8例，术后均经病理证实为左半结肠腺癌，合并肝转移3例，合并肺转移2例。全组患者有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便等临床表现，腹部CT或腹部立位X线平片均提示低位肠梗阻，术前梗阻症状持续时间8h～6d。入院至手术前时间6～50h。纳入标准：（1）年龄＜70岁；（2）术前经结肠气钡造影、腹部CT及肠镜等检查证实左半结肠占位；（3）术前评估无严重脏器功能障碍；（4）血浆白蛋白水平＞30g/L；（5）患者接受术中结肠灌洗一期吻合加盲肠造瘘手术方式治疗；（6）术前无法进行口服泻药等肠道准备；（7）术中探查无明显腹腔广泛种植转移。

1.2 手术方法 （1）术前准备：所有患者手术前根据身体状况酌情行急诊治疗，改善全身情况。包括：①留置有效的胃肠减压减轻胃肠压力；②尽量纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正血清蛋白水平至＞30g/L，输液补充血容量，改善微循环；③对合并有慢性疾病者尽量改善，如尽量纠正心律失常、改善心功能、控制血压，调整血糖等；④控制感染：选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的广谱抗菌药抗感染。（2）手术方式：根据患者全身情况、肠管情况、肿瘤部位及分期情况选择不同的结肠切除术式，均常规切除阑尾并于阑尾残端置入蕈状引流管行结肠清洁灌洗，使肠道减压，一期行肠吻合加盲肠造瘘。步骤如下：手术取全身麻醉截石位，进腹后常规探查腹腔，明确病变梗阻部位及腹腔转移情况。术中患者生命体征平稳，一般状况良好，未发现明显肠壁缺血坏死、穿孔情况，探查后如患者肠管扩张明显、梗阻时间较长，手术操作空间受限，则先行阑尾切除，于阑尾断端置入蕈状引流管，双重荷包结扎固定防止渗漏污染腹腔，经蕈状引流管置吸引器吸引出扩张结肠内部分气体及肠内容物，肠管初步减压后再手术；如患者肠管扩张尚好，有手术操作空间，则暂时不行阑尾切除减压，直接手术。手术均按肿瘤学原则游离好肠管，在肿瘤远端按预定切除线切断肠管，断端远侧肠管钳闭后用纱布包裹保护，防止污染腹腔，近侧连同游离好的肠管移出腹腔外无菌塑料袋内，在肿瘤的近侧缘5cm外行肠壁双重荷包缝合，切开该处肠壁置入麻醉用螺纹管于肠管近端，为防止渗漏再加纱条2条捆扎固定，螺纹管另一端置入无菌塑料袋内，在同前述方法一样切除阑尾并于阑尾断端置入蕈状引流管，经蕈状引流管予3000ml温生理盐水清洁灌洗肠腔，冲洗液经螺纹管排入体外无菌塑料袋内，至排出液清亮为止。这一操作过程的关键是防止灌洗过程中肠内容物溢出污染腹腔及切口，肠腔应充分减压。待肠内容物排尽后行结肠肿瘤切除，一期行肠吻合，并在关腹前将经切除阑尾置入的冲洗用蕈状引流管于离阑尾断端最近处右下腹壁戳孔穿出并固定右下腹做盲肠造瘘，术后4周待盲肠与腹壁粘连致密，无明显吻合口瘘则拔除蕈状引流管，局部换药至造瘘口愈合。

2 结果

全组48例患者均按计划顺利完成手术，手术时间2.5～4.5h，3000ml温生理盐水冲洗后肠腔引流液基本清亮，无明显粪便残留，无围手术期死亡病例，其中行根治性切除一期吻合手术43例，姑息性切除一期吻合手术5例，均常规经切除阑尾留置蕈状引流管行盲肠造瘘减压。术后并发症7例（14.6%），其中吻合口瘘1例，经通畅引流，双套管灌洗，加强营养支持及抗感染治疗后于术后4周左右愈合；切口感染4例，经换药后稍延迟愈合；肺部感染2例，经内科抗感染、吸氧、雾化吸入改善通气、化痰治疗后痊愈。

3 讨论

结肠癌属于常见的恶性肿瘤之一，其中左半结肠癌起病隐匿，早期无明显特异性临床表现，常以大便带血、腹部胀痛不适及肛门停止排气排便等症状被发现，患者就诊时中晚期居多，结肠癌并急性肠梗阻时常用手术方式包括一期和分期手术，早期很多医生认为一期行肿瘤切除肠吻合术后易发生吻合口瘘等并发症，但是随访发现绝大多数患者，二期行肠造口回纳手术不但生存率及吻合口瘘等情况未见明显改善［5］，患者需带人工肛门生活，心理负担较重，尤其是老年患者，难以耐受分期手术，而且二次手术对患者身心损伤程度更高，更易诱发感染及高出血量，术后预后更差［6］。有研究［7］指出，相对于Hartmann术及二期切除吻合术，一期切除吻合术具有术后并发症发生率低、术后恢复快、5年生存率高、胃肠减压效果好等优点。近年来随着术中结肠清洁灌洗技术的应用，临床上多采用一期行肿瘤切除肠吻合术治疗［8］。

一期行结肠肿瘤切除肠吻合除大出血外最严重的并发症是吻合口瘘，根据吻合口瘘的常见原因，注意做到：（1）严格掌握一期行肿瘤切除肠吻合手术的指征。（2）手术操作中注意保证吻合口通畅、血运丰富、无张力，严格遵循“上空、口正、下通”的原则。（3）术中常规行肠腔清洁灌洗减压，这是一期切除吻合术成功的前提。通过温生理盐水清洁灌洗，能有效排出粪便降低肠腔内压力，而且温生理盐水能改善肠管的血运，从而利于吻合口愈合。（4）术中注意常规于吻合口附近放置引流管并保持引流通畅，并一般留置至术后7～10d，度过吻合口瘘高危期。（5）术后吻合口瘘一经诊断，应及时通畅引流，加强外科营养支持和抗感染治疗，必要时行近端肠造瘘术。近年来文献报道证明内镜下放置金属支架技术是安全有效的，可以变急诊手术为择期手术，从而有效预防吻合口瘘的发生，避免二次行造瘘口回纳手术，减轻患者二次手术痛苦及经济负担，不失为一种可行的选择［9］。

Aslar等［10］认为结肠肿瘤伴急性肠梗阻患者行一期肿瘤切除肠吻合术能否有效避免吻合口瘘等并发症，准确的术前评估对手术方法的选择和预后至关重要，对怀疑为结肠癌导致的急性肠梗阻，应尽快手术，争取切除肿瘤，一期吻合，解除梗阻。作者的体会：一期肿瘤切除肠吻合术成功的前提是选择合适的患者，选择身体状况尚佳，年龄＜70岁，术前无明显脏器功能障碍，血浆白蛋白＞30g/L的患者，注意做好围手术期的治疗，如及时纠正水、电解质及酸碱失衡，纠正低蛋白血症、贫血等；合理使用抗生素；术前充分告知相关风险并签署知情同意书，同意接受术中结肠灌洗一期吻合加盲肠造瘘术手术治疗；术中注意轻柔操作，减少副损伤，关腹时大量蒸馏水腹腔冲洗；术后常规扩肛，必要时放置肛管减压保证大便排出通畅。术中常规切除阑尾，并利用阑尾切除术后放置的蕈状引流管行盲肠造瘘，只需行右下腹戳孔引出腹腔外并妥善固定于腹壁，因小肠的粪便经回盲瓣至盲肠后以流体为主，术后注意取半卧位，易积聚于盲肠，有利于引流结肠内容，减少结肠内容物的潴留，减轻肠腔压力，从而较好地减轻了吻合口压力，保证了吻合口安全，该处置方法并未增加患者太多创伤及痛苦，费用亦无明显增加，但是通过上述综合诊疗措施，减少了术后吻合口瘘的发生，所以术前充分准备，选择合适患者行术中一期切除吻合加盲肠造瘘是一种安全可行的手术方法。