疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征40例临床观察

叶涛 潘美珍 杨红斌*

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一种临床常见的功能性胃肠病，以腹胀或腹痛同时伴随大便次数或粪便性状改变为主要症状的一种疾病，其中腹泻型肠易激综合征（Diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome，IBS-D）是最常见的分型。作者采用中药疏肝健脾法治疗IBS-D共40例，取得满意的临床疗效，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年5月衢州市人民医院和衢州市石梁镇卫生院的门诊病例 80例，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组中男21例，女 19例；年龄 18～73岁，平均（45.55±14.89）岁；病程6个月～8年，平均（3.39±2.06）年。对照组中男23例，女17例；年龄22～67岁，平均（46.23±13.27）岁；病程6个月～9年，平均（3.65±2.23）年。两组性别、病程、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断标准参照罗马Ⅲ标准［1］：症状在诊断前出现≥6个月，最近3个月符合下列诊断标准：反复发作的腹痛或腹部难以用疼痛来形容的不适感，最近3个月内发作≥3d/月，伴有以下≥两项的改变：发作时伴有排便频率的改变；排便后症状改善；发作时伴有粪便外观（性状）改变。中医符合肝郁乘脾证［2］诊断见表1。

表1 IBS-D肝郁脾虚证型诊断标准

1.3 治疗方法 治疗组予痛泻要方与四君子汤联合治疗。方药组成：防风10g、炒白术15g、炒白芍15g、陈皮10g、党参15g、茯苓15g、甘草6g，颗粒剂型，1剂/d，开水冲200ml，早晚饭后0.5h服用。对照组服用马来酸曲美布汀片（援生力维），1片/次，3次/d。两组均以4周为1个疗程。

1.4 观察指标 根据患者症状学上的阳性表现及主诉分为大便性状、大便次数、腹痛不适、胸胁胀闷、精神因素等5方面进行疗效观察。确定临床症状分级量化数值，按轻重分为无、轻、中、重4级，分别记0、3、5、7分，在治疗前、治疗后填写临床观察表。

1.5 疗效标准［3］（1）痊愈：症状总积分减少≥95%。（2）显效：症状总积分减少≥70%，＜95%。（3）有效：症状总积分减少≥30%，＜70%。（4）无效：症状总积分减少＜30%。疗效指数计算采用下述方法：［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后症状总积分比较 见表2。

表2 两组治疗前后症状总积分比较［分，（x±s）］

2.2 两组主要症状积分比较 见表3。

表3 两组各症状积分比较［分，（x±s）］

2.3 两组临床疗效比较 见表4。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

目前对于IBS的发病原因、机制的研究暂无统一的结论，但认为是由各种因素引起的，包括内脏高敏感，异常的肠道黏膜细胞、胃肠动力、黏膜屏障、神经递质、肠道菌群，精神心理因素等［4］。中医则根据IBS-D患者的临床症状将本病归属于中医“腹痛”、“泄泻”的疾病范畴，共识意见［5］将IBS-D中医辨证分为肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、脾虚湿盛证、寒热错杂证、脾胃湿热证等五个证型，有研究［6］表明最常出现中医证型为肝郁脾虚证。肝主疏泄，肝气郁滞则失于疏泄，易乘于脾土，导致中焦升降紊乱，脾胃运化失常，则水湿运化不及，内停为患，经曰“湿胜则濡泻”，故而导致泄泻。清代名医叶天士亦曰：“肝病必犯土，是侮其所胜也……克脾则腹胀，便或溏，或不爽”［7］。黄坤载则说：“腹痛者，土湿而木贼之也”［8］。可见腹痛也是肝郁脾虚所致的常见病症之一。

马来酸曲美布汀片对胃肠道运动具有双向调节作用，对肠道亢奋的平滑肌可以起到抑制作用［9］，因此用于治疗IBS-D。本次临床观察中，对于大便性状、大便次数症状的治疗两组所取得的疗效相似。但在腹痛不适、胸胁胀闷、精神因素等三个症状上治疗组口服中药的效果优于对照组，而且在对照组的胸胁胀闷症状积分的比较中治疗前后无明显差异。究其原因，大便性状、大便次数两个症状在中医辨证时多归属于脾虚，而腹痛、胸胁胀闷、精神因素这三个症状在中医辨证时多属于肝郁气滞、肝气乘脾，胸胁胀闷在《伤寒论》中称为“胸胁苦闷”，属于少阳病特有的主症，是明确的肝郁气滞症状。可见马来酸曲美布汀片治疗IBS-D时对于肝郁气滞所致的症状缓解效果不佳。中医认为肝主情志，肝气郁滞易导致情绪的烦躁易怒、低落沉默等情况出现，也有研究［10］表示IBS-D近六成患者合并有不同程度的焦虑、抑郁状态，其中肝郁脾虚证型较其他证型更容易伴有焦虑、抑郁状态。因此应用改善肠道动力药物治疗IBS-D时应考虑联合抗焦虑药物，马氏［9］的研究也证实了联合抗抑郁焦虑药物治疗IBS-D比单独服用胃肠动力调节剂取得更显著的治疗效果，焦虑症状评分更低。

而中医在治疗IBS-D时以疏肝健脾为法，肝体阴而用阳，《素问》曰：“肝欲散……用辛补之，酸泻之”，可见治肝当兼顾肝的体阴与用阳这两方面，即须柔肝阴血，又须达肝之郁，用药当用辛、酸之品为主。用药方选痛泻要方与四君子汤合用，痛泻要方本是治疗脾虚肝乘引起的痛泻之证，方中白术为君，健脾燥湿，补土之虚；陈皮行气燥湿，理脾和胃，二者配合，补而不滞。芍药酸苦，入肝经以柔肝之“体阴”，亦是“酸泻之”之理，又可缓急止痛；防风具祛风胜湿而止泻之功，黄元御认为防风“味甘、辛，入足厥阴肝经。燥己土而泻湿，达乙木而息风”，即是“辛补之”之理，可达肝之郁，从而恢复肝的“用阳”，四药相合，补而不壅滞，疏而不伤正。《金匮要略》：“知肝传脾，当先实脾。”故而合用四君子汤，加强健脾益气，培补中土之功效。

大量现代研究［11］也表明痛泻要方可通过调节胃肠激素的释放、降低血清5-羟色胺（5-HT）和血管活性肠肽（VIP）的分泌、调控脑肠轴、降低肠道高敏感性、降低肠道平滑肌的运动指数及收缩频率、调控水通道蛋白表达、保护肠黏膜屏障等途径起到缓解腹痛或腹部不适症状、减少大便次数、改善大便性状的作用，从而达到治疗或改善IBS-D的效果。同时有研究［12］证实四君子汤可通过神经-内分泌-免疫网络的调节功能起到益气健脾的作用，从而改善大便性状、减少大便性状。林氏［13］的研究也表明四君子汤通过降低血清白介素IL-1β、IL-8水平可以起到改善IBS-D的症状的作用。

综上所述，本研究证实应用疏肝健脾法，选用痛泻要方、四君子汤合方治疗IBS-D肝郁脾虚证型临床疗效确切。