颈部放疗后颈动脉狭窄腔内治疗疗效分析

倪建琦 许浏* 魏小龙

头颈部恶性肿瘤临床上较常见，发生率约为全身恶性肿瘤的20%～30%，尤其鼻咽癌较多见，主要的治疗手段为手术和放疗，目前颈部放疗已成为头颈部恶性肿瘤的常规治疗方法，用以预防及治疗颈部淋巴结转移，放疗配合手术及其他治疗手段，可以使部分患者获得较高生存率，部分患者甚至可以达到长期生存［1］。头颈部放疗后所致颈动脉狭窄发生率约为30%［2］，早期不会导致严重症状，晚期可引起头晕、黑朦等颅内缺血表现，可增加短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死发生的风险［3-6］，故宜尽早预防、发现及治疗放疗后引起的颈动脉狭窄。颈动脉支架血管成形术（CAS）不但手术创伤小，临床效果与外科手术相似，且其所造成的脑血管病和再狭窄发生率低，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2018年1月头颈部恶性肿瘤放疗后颈动脉狭窄行CAS治疗患者16例，男10例，女6例；年龄48～72岁，平均（62±8）岁。术前均行颈动脉B超及CTA检查。纳入标准：无临床症状，颈动脉狭窄程度≥70%；或＜70%，但B超与CTA提示狭窄病变处于不稳定状态，如溃疡或血栓形成；有临床症状，颈动脉狭窄为50%～69%。本组13例有临床症状，8例有头晕、黑矇症状，3例出现TIA，2例有脑梗死病史。3例无临床症状者，2例术前CTA提示颈动脉溃疡形成，1例B超提示颈动脉狭窄合并陈旧血栓形成。16例患者中，鼻咽癌10例，其中6例未行手术，4例为术后放疗；颅内肿瘤4例，均为术后患者（3例为胶质瘤、1例为脑膜瘤）；颈部淋巴瘤术后2例。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：术前72h，口服阿司匹林肠溶片100mg/d及氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集，15例患者在局部麻醉下完成手术，但术前仍常规禁食、禁饮8h（以备随后可能需要全身麻醉）。1例患者因术前心电图提示窦性心动过缓，考虑术中可能出现低血压等情况，难以维持生命体征，故行全身麻醉。术前2h及手术过程中给予尼莫同静脉泵入预防血管痉挛。（2）手术过程：患者取仰卧位，2%利多卡因局部麻醉（或全身麻醉），Seldinger技术穿刺右侧股动脉，留置6-F血管短鞘，全身肝素化，0.035泥鳅导丝配合造影导管行主动脉弓造影显示主动脉弓，导丝配合下交换成6F血管长鞘，退出鞘心后导入5FMPA或Cobra导管，0.035导丝配合导管进入病变颈动脉，跟进并保留长鞘于病变侧颈总动脉，退出导丝导管后，经长鞘造影进一步明确病变部位及狭窄程度，选择欲扩球囊及支架（支架选择：支架直径=血管直径+1或2mm；支架长度=病变长度+10mm（两侧各超出5mm）。路途定位下放置脑组织保护装置于病变远端约5cm，沿保护装置导入球囊行狭窄段预扩张，同时注意患者心率及血压变化，必要时使用阿托品及多巴胺等药物稳定生命体征。退出球囊后，导入支架，路途定位或手推造影再次确认病变位置后释放支架，复查造影如支架形态欠佳或者术后残余狭窄＞30%，送入相应的球囊进行支架后扩，考虑支架后扩可能导致支架切割斑块引起脱落，故需掌握后扩指征。如造影提示支架形态良好、血流通畅，收回保护伞。造影提示颅内血管未见痉挛、出血及栓塞表现后撤出长鞘，穿刺点加压包扎。见图1、2。（3）术后处理：继续口服阿司匹林肠 溶 片100mg/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀钙胶囊20mg/d，双抗血小板聚集治疗3个月后，单用抗血小板药物及他汀药物终身服用。16例患者中有1例因术前诊断颈动脉狭窄合并血栓形成，故术后华法林抗凝6个月后改为单抗血小板治疗。

图1 术前造影（虚线：右颈动脉长段闭塞）

图2 术后造影（支架植入后血流通畅）

2 结果

16例患者均成功完成CAS治疗，术后控制血压在120/80mmhg左右，根据狭窄程度选择不同剂量的甘露醇和（或）地塞米松预防脑水肿，术后第4天复查B超确认支架内血流通畅，无血栓形成。术后5d出院，住院期间均未出现头痛头晕、恶心呕吐等颅内高灌注表现。所有病例均获得术后门诊或电话随访≥24个月，未出现同侧颅内缺血及脑梗死等脑血管事件。术后第3、6、12 个月复查时，分别行颈动脉B超、CTA检查，16例患者均未见支架断裂、狭窄或血栓形成，其中1例支架轻度移位，未进一步处理。

3 讨论

研究显示［7-8］，头颈部接受放疗后，颈动脉狭窄的发生率显著高于未放疗组，同时发现放疗后有＞60%的患者颈动脉狭窄＞50%。放疗相关的颈动脉狭窄发生率及狭窄程度均较一般的粥样硬化程度重，且容易形成完全闭塞［2，9］。放疗所致颈动脉损伤主要有三类：分别为动脉破裂，早期动脉闭塞，以及发生在放疗后数年的动脉粥样硬化斑块形成导致的动脉狭窄，临床上第三种最多见［10］。放疗所致的颈动脉狭窄有自身特点，狭窄累及范围比非放疗性动脉粥样硬化更广，且不局限在动脉分叉处。

治疗上，放疗后颈动脉狭窄根据狭窄程度及有无症状，可选择：（1）药物治疗：包括抗血小板凝聚治疗及稳定斑块治疗；（2）开放手术：包括颈动脉内膜剥脱术、血管旁路术；（3）腔内治疗：颈动脉球囊扩张支架成形术。放疗后颈动脉狭窄，病变动脉周围瘢痕形成，病变段血管累及范围长，病变血管壁多较脆弱，解剖困难，所致开放手术难度及风险均较大。近年来，腔内治疗放疗后颈动脉狭窄手术创伤小，效果好，越来越受到血管外科医生的认可。

本资料16例患者，均成功行经皮颈动脉球囊扩张支架成形术，术中常规使用脑保护装置，未出现脑梗死并发症。术后均未出现头痛、头晕及颅内出血等高灌注情况，这可能与本组大部分患者颈动脉狭窄程度较轻有关。放疗后颈动脉狭窄是逐渐加重的，故作者认为应在狭窄达到70%前尽早行介入治疗。术后随访2年未出现支架断裂、狭窄及血栓形成等并发症，术后1例出现支架移位，因轻度移位，未予特殊处理。由此可初步提示放疗后颈动脉狭窄行腔内治疗安全有效，但因本组患者病例数较少，随访时间较短，其远期疗效有待进一步证实。