宫颈冷刀锥切术对患者妊娠结局影响因素分析

胡芝仙

随着近年来宫颈癌筛查的推广和群众对宫颈癌筛查相关知识的普及，很多患者在子宫颈上皮内瘤变（CIN）阶段被筛查出并接受治疗。但是CIN多发于育龄女性，在当前平均生育年龄逐渐提高且开放二胎的情况下，有生育需求的CIN患者在临床越来越常见。这些患者通常会选择宫颈锥切术，在治疗的同时要求保留生育功能。目前临床常用的宫颈锥切术包括：宫颈冷刀锥切术（CKC）、宫颈环形电切术和激光电切术。其中宫颈冷刀锥切术是临床上常用和首选的治疗方案，治疗后对患者生育和妊娠结局影响相关研究表明CKC会增加早产、胎膜早破和低出生体重儿的发生，与流产发生率无关［1-3］，但是对于CKC导致不良结局的具体原因、如锥切范围、深度、间隔时间等国内尚无相关研究报道，在国外报道中，有研究认为与宫颈锥切体积相关［4］，也有研究认为与宫颈锥切高度有关［5］。本资料选取了在本院行CKC术并行孕检、妊娠的产妇，对病史资料进行回顾性调查分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年1月间因诊断为宫颈高级别上皮内瘤变而在本院行CKC术，病例资料齐全，且年龄21～45岁的患者共517例进行电话随访。筛选出有近期生育计划的患者进行进一步门诊随访，根据纳入和排除标准，共筛选出71例患者。年龄22～41岁，平均（32.5±5.1）岁。纳入标准：（1）在本院进行CKC术且在本院进行常规孕期检查，分娩或终止妊娠的产妇；（2）CKC术后检查结果提示无病灶残留，在妊娠前曾行细胞学检查或阴道镜活检提示宫颈病变已转归为炎症。排除标准：（1）因人工流产或胎儿畸形原因终止妊娠者；（2）有复发性自然流产史患者；（3）多胎妊娠、异位妊娠；（4）由CKC手术之外其他原因导致宫颈功能不全者；（5）有免疫功能或器官功能重大缺陷者；（6）有妊娠期糖尿病、子痫等妊娠期并发症患者；（7）胎儿染色体异常。本研究已获得医院伦理委员会批准，征得患者同意并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）观察指标：采用回顾性分析方法收集孕妇以下指标：①一般临床资料：产妇年龄、生育情况、辅助生育情况、CKC治疗至本次妊娠时间；②CKC手术情况：宫颈锥切高度、宫颈锥切体积；③分娩情况：分娩孕周、分娩方式；④流产、早产、胎膜早破情况；⑤围生期母婴并发症如胎儿窘迫、胎盘异常、产后出血、低出生体重儿等情况。（2）诊断标准：宫颈病变的诊断根据宫颈活检组织病理学结果诊断。流产、早产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、胎盘异常、低出生体重儿等相关诊断标准，均参照《妇产科学》（第8版）［6］有关标准。（3）CKC术情况：患者均在月经后3～7d手术，排除手术禁忌症。患者取膀胱截石位，常规麻醉消毒后进行碘染涂色判定病变区域，根据病变位置确定锥切范围。在宫颈病灶外缘0.5cm处进行切除。采用可吸收线连续缝合创面并止血。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般临床资料 纳入研究的71例患者年龄、孕次、产次、CKC治疗至本次妊娠时间、辅助生育情况如表1。CKC治疗至本次妊娠时间平均为（19.3±9.2）月，有2例患者＜6个月，9例患者6～12个月，60例患者＞12个月。3例辅助生育患者中2例为输卵管性不育，1例为男性原因不育。

表1 患者一般临床资料

2.2 CKC术情况 71例患者宫颈锥切高度＜10mm者15例，10～20mm者39例，≥20mm者17例。锥切术前患者平均宫颈长度为（29.7±2.1）mm，术后6个月平均宫颈长度为（27.2±1.9）mm。

2.3 产妇分娩情况 根据宫切锥切高度进行分组，分别为宫颈锥切高度＜10mm组、宫颈锥切高度10～20mm组和宫颈锥切高度≥20mm组。其中宫颈锥切高度≥20mm组中有7例患者进行了预防性宫颈环扎，其中4例患者存在宫颈机能不全，3例患者因心理社会因素强烈要求。三组患者的产妇分娩情况比较见表2。

表2 三组患者的产妇分娩情况比较［n（%）］

2.4 三组患者的围生期情况比较 见表3。

表3 三组患者的围生期情况比较［n（%）］

3 讨论

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，随着宫颈癌筛查的推广，高级别上皮内瘤变被检出的数量日渐增加。而且随着患者年轻化和二胎开放，有生育需求的患者越来越多。根据《2016年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》，建议对CINⅡ级和CINⅢ级患者直接采用LEEP或CKC 治疗［7］。

既往研究认为CKC术会影响患者的受孕能力和妊娠结局。对受孕能力的影响主要原因为宫颈局部的免疫屏障被破坏，从而导致患者容易发生盆腔感染，导致输卵管性不孕；同时损伤修复过程中也有可能导致宫颈粘连和狭窄。但是近年来，也有许多研究认为宫颈锥切术不会引起继发性不孕［4］。在本资料中，CKC术后71例患者中出现了2例输卵管性不孕，但是由于研究样本较小，原始病史不清，无法判断是否是CKC术后继发性输卵性不孕。

至于CKC对妊娠结局的影响，研究认为CKC治疗过程中的损伤，可能会导致患者宫颈肌肉纤维组织断裂，子宫峡部括约肌功能降低，从而导致妊娠期发生宫颈功能不全。同时CKC也会导致子宫颈的腺体减少，导致其分泌的溶酶体类物质和免疫球蛋白A数量减少。这会导致细菌在子宫颈繁殖增加，从而诱发机体前列腺素水平升高，这可能导致子宫提前收缩，从而引发早产和低出生体重儿［8］。研究认为这可能与宫颈锥切高度、CKC治疗后至妊娠时间和残留宫颈长度相关［9］。本资料中由于大部分患者CKC治疗后至妊娠时间均＞12个月，而且在6个月后，宫颈已基本修复至术前宫颈长度。因此本资料重点讨论了宫颈锥切高度问题，在本资料中宫颈锥切高度≥20mm的患者，早产、胎膜早破和低出生体重儿的发生率均高于其他组，与其他研究结果相符。但是本研究的样本量较小，还需要进行进一步的大样本前瞻性研究。

此外，本院的常规孕妇人群剖宫产率为20%，而行CKC后的患者总剖宫产率为52%，其主要原因可能有两个方面，一是由于患者及家属的社会心理因素，二是由于出现早产的概率较高。同时行预防性宫颈结扎的患者中也有3例是由社会心理因素导致的。因此，需要对患者和家属进行健康教育，并深入沟通，以减少社会心理因素导致的不必要治疗。同时对行CKC术的患者，还需要加强孕期管理，以及时发现并处理阴道炎症，减少早产等不良结局的发生。