T型支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折的疗效分析

朱光勇 史作兵 吴翔*

踝关节骨折是创伤骨科常见关节内损伤，约占全身骨折的4%，治疗不善会造成创伤性关节炎，引起患足长期疼痛，影响患者生活质量［1］。Batten等［2］指出后踝骨折直接影响踝关节稳定性，妥善固定后踝骨块允许患者早期功能锻炼。目前后踝骨折手术策略主要有交叉克氏针固定、空心螺钉内固定、解剖支撑钢板固定，但是何种内固定为最佳手术策略尚无定论。因此，本文对本科采用空心螺钉和T型钢板治疗后踝骨折的78例患者进行回顾性分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年1月至2016年12月间于本院就诊且诊断为踝关节（三踝：内、外、后）骨折的78例患者。按照治疗策略分为对照组（后踝行切开复位T型钢板固定）和观察组（切开复位空心螺钉固定）。观察组40例，其中男23例，女17例；年龄21～63岁，平均（46±16）岁。对照组38例，其中男24例，女14例；年龄22～69岁，平均（49±14）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）X线及CT诊断为新鲜三踝骨折。（2）闭合性踝关节骨折。排除标准：（1）开放性踝关节骨折或下肢存在脱套伤等严重损伤；（2）有足踝部先天性畸形或既往有踝关节手术史，严重影响踝关节功能评分的精确性；（3）患者严重外周血管疾病，糖尿病造成远端肢体溃疡或严重损伤。（4）中途退出研究或随访时间＜6个月者。

1.2 手术方法 所有患者入院后均初步行手法复位，石膏托固定，避免因骨折断端移位造成软组织二次损伤。常规检查血常规、血生化、电解质、凝血功能，行踝关节正侧位片、CT检查，明确骨折粉碎及移位程度。根据患者病情平稳、患肢肿胀明显消退且出现“皱褶征”后行手术治疗。（1）对照组：复位顺序：后踝、外踝、内踝。全身麻醉，俯卧位。使用下肢止血带，常规消毒铺巾。首先选择固定后踝，于腓骨与跟腱外缘间行纵行切口，分离软组织暴露骨折断端，直视下将后踝骨折块复位，克氏针临时固定。选取T型支撑钢板，妥善塑形后置于后踝处，钻孔测深、置入螺钉。内、外踝以常规入路行手术治疗。外踝处采用纵行切口，分离皮肤及软组织直视下行骨折复位，以1/3管型重建钢板固定。内踝处骨折块以4.0mm半螺纹松质骨螺钉固定。反复冲洗切口、逐层缝合。（2）观察组（后踝行空心螺钉内固定）：复位顺序：外踝、内踝、后踝。全麻，仰卧位。使用下肢止血带，常规消毒铺巾。外踝、内踝固定方法同对照组。后踝首先试行手法复位，若复位效果不佳，使用克氏针撬拨辅助复位。C型臂X线机透视下确认骨折复位满意后以复位钳临时固定。于踝关节前缘行纵行小切口，沿关节面上缘1cm处由前向后置入2枚导针，钻孔、测深，置入2枚空心螺钉。C型臂X线机透视确认螺钉位置良好，螺钉未侵及踝关节面。反复冲洗切口、逐层缝合。

1.3 观察指标 对所有患者进行随访≥0.5年。比较两组患者手术时间、失血量、住院时间、骨折愈合时间和并发症等指标。同时对患者术后1个月、3个月、6个月的VAS评分、AOFAS评分进行评估。其中VAS评分满分为10分，分值越高、疼痛越剧烈。AOFAS评分综合评估患者行走能力、复位质量、关节活动度等因素，满分100分，分值越高，功能恢复越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采取t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表1。

表1 两组患者手术时间、失血量、住院时间、愈合时间比较（x±s）

2.2 两组患者术后1、3、6个月VAS评分和AOFAS评分比较 见表2。

表2 两组患者术后1、3、6个月疼痛评分和足踝功能评分比较［分，（x±s）］

2.3 并发症 观察组出现并发症者3例，发生率7.3%，其中关节僵硬1例、延迟愈合1例，切口浅表感染者1例，未出现螺钉松动和骨折不愈合。对照组出现并发症者4例，发生率12.5%，其中螺钉松动1例、关节僵硬1例、切口浅表感染者2例。两组患者并发症发生率组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 典型病例 见图1、2。

图1 男性46岁，诊断为右侧三踝骨折。A：右踝正侧位X线片示内、外、后踝骨折，移位明显；B：三维CT示骨折块移位明显；C：右侧后踝骨折行T型钢板固定，术后1个月X线正侧位片，骨折解剖复位，内固定固定牢靠、无松动。

图2 女性41岁，诊断为右侧三踝骨折。A：右踝正侧位X线片示内、外、后踝骨折，移位明显；B：三维CT示骨折块移位明显；C：右侧后踝骨折行空心螺钉内固定，术后2个月X线正侧位片，骨折解剖复位，内固定固定牢靠、无松动

3 讨论

3.1 后踝骨折手术必要性 踝关节骨折是创伤骨科常见疾病，其中约1/3患者伴有后踝骨折。踝关节解剖结构较为复杂，活动度较大且运动形式较多，加之踝关节是人体重要的负重关节，骨折治疗不佳会加速关节面退变，引发严重创伤性关节炎，从而严重降低患者足踝功能［3］。生物力学研究显示，踝关节的有效受力面积与髋膝关节相比相对较小，相同载荷情况下，踝关节受力面积约为髋、膝关节的1/3。在人体正常步态过程中，单侧踝关节瞬时承重约为3～7倍体重。若踝关节骨折后关节面复位不良，踝关节运动过程中实际承重关节面的面积更小，局部压力更为集中，因此创伤性关节炎发生率明显增加。Burssens等［4］指出后踝骨块累及1/4的胫骨远端关节面则需手术治疗，同时后踝骨折＞30%关节面会引起踝关节严重不稳，必须行内固定妥善重建关节面。

3.2 空心螺钉与T型钢板优越性分析 Warner等［5］提出后踝骨折患者固定不良会严重影响关节功能，选择合适的内固定治疗手段至关重要。目前空心螺钉与T型钢板在临床上运用较为广泛，深入评估两种治疗策略的优劣具有积极作用。T型钢板优越性主要体现在生物力学稳定性：（1）T型钢板需借助后外侧入路进行手术，该入路下可以彻底清除嵌顿于骨折间隙内的软组织，对移位的后踝骨块行解剖复位［6］。（2）后外侧入路允许同期探查下胫腓韧带，防止后期功能康复过程中出现腓骨后移和下胫腓关节分离移位的不利症状［7］。（3）支撑钢板具有良好的抗剪切力，能够明显提高踝关节的旋转稳定性。空心螺钉的优越性主要体现在微创：（1）骨折闭合复位，导针辅助下完成空心螺钉置入。整个手术操作过程中符合“微创”理念，未对后踝周围软组织进行剥离，可有效降低因软组织激惹造成康复早期踝关节疼痛的可能性。（2）空心螺钉内固定术后仅有残留钉尾，避免了因术中牵拉屈趾肌腱造成足趾屈曲挛缩、金属内植物机械性激惹跟腱造成步行时踝关节异物感的可能性［8］。总体来说，两种固定方式互为补充、互为利弊，临床工作中应根据骨折块的大小形态、术者对器械的熟悉程度来决定采取何种手术方案。

3.3 疗效分析 观察组和对照组的手术时间组间比较差异有统计学意义。住院时间和骨折愈合方面，两组患者未见明显差异。究其原因主要为：（1）T型钢板需加行后外侧切口，显露骨折断端、复位、置入钢板过程中会延长手术时间、增加术中渗血量。（2）固定牢靠可以减少骨折端异动、利于骨痂生成。Macera等［9］通过生物力学实验证实，空心螺钉和T型钢板在生理载荷作用下，骨折断端产生的微小移位未见明显区别。本资料亦通过临床研究证实两者骨折愈合时间相同，与上述生物力学研究相互印证。

疼痛缓解和功能恢复方面，术后1、3个月随访时，观察组患者AOFAS功能评分和VAS评分明显优于对照组，组间比较有明显差异。术后6个月随访时，两组患者VAS评分、AOFAS功能评分未见明显差异。考虑可能原因主要为：（1）对照组行T型钢板内固定患者术后早期在后外侧切口内因伤口愈合会有“类炎性”反应，创腔内有少量前列腺素、缓激肽和其他致痛因子合成，使得术后早期VAS评分较高［10］。（2）AOFAS评分是美国足踝外科医师协会制定的踝与后足功能评分，其中疼痛是该评分系统的重要指标。同时患者在明显痛感作用下，难以完成长距离行走、足踝活动等日常行动，导致AOFAS评分明显较低。（3）术后6个月后所有患者踝关节周围炎性因子浓度降低、骨骼和软组织愈合使得关节稳定性增加。最终使得两组患者VAS评分和AOFAS评分无明显差异。

综上所述，空心螺钉治疗后踝骨折创伤小、恢复快，具有明显优势，值得临床广泛推广。