锁定钢板治疗全膝关节置换术后股骨侧假体周围骨折

钟建明 张占丰 徐毅 李恒 闵继康 李战春*

随着人工膝关节置换术（TKA）越来越普遍的开展，TKA术后的假体周围骨折的发生率呈相应升高趋势。在TKA术后假体周围骨折中，以股骨髁上骨折最为常见［1-2］。对于股骨侧假体周围骨折的治疗，保守治疗导致的问题较多，包括长时间卧床的并发症、关节活动度的丧失等，只适用于高龄并且不适合手术的患者。手术治疗的主要选择有内固定术和关节翻修术，手术方式的选择取决于骨折类型和假体的稳定性。由于TKA术后假体周围骨折的患者通常伴有骨质疏松，因此其治疗给临床医生带来较大困难。目前内固定的术式主要有钢板内固定和逆行髓内钉固定两种，均获得满意的效果［3-4］，由于逆行髓内钉的使用受到膝关节股骨假体设计、骨折位置等因素的影响较多，作者对锁定钢板治疗该类型损伤进行了回顾性研究，以观察其治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年10月至2017年6月收治的TKA术后股骨侧假体周围骨折患者10例，其中男2例，女8例；年龄62～75岁，平均68.1岁；右膝3例，左膝7例，摔伤7例，交通伤3例。根据Rorabeck分型［5］，所有患者均为Rorabeck2型，即骨折移位、假体稳定。原发膝关节疾病骨性关节炎9例，骨肉瘤1例。假体类型膝关节表面置换假体8例，髁限制型假体1例，肿瘤假体1例。骨折部位位于股骨髁上8例，位于股骨干2例。

1.2 治疗方法 所有患者均采用仰卧位，全身麻醉下手术。手术入路采用股骨外侧入路，如骨折位于股骨髁上，从外侧打开关节囊暴露假体，评估假体稳定性，确认假体稳定后，直视下复位骨折，骨折近段贴骨作皮下隧道，以股骨远端锁定钢板固定骨折。如假体带有延长杆，则延长杆区域螺钉孔以单皮质螺钉固定，并以钛缆加强。有1例患者术中见骨质疏松明显，以同种异体骨板加强固定。2例术中发现骨质疏松严重，在外侧锁定钢板固定的基础上辅以内侧钢板固定。所有患者术后第1天开始行被动膝关节屈伸功能锻炼，术后2周起主动膝关节功能锻炼，术后6周内术侧下肢避免负重，术后6周起术侧下肢部分负重，一般术后12周左右，X线显示骨折端骨痂生长情况良好，允许患者完全负重。

1.3 随访方式 术后1个月、3个月、6个月、1年及之后每年进行随访，随访内容包括WOMAC评分、膝关节活动度评估和影像学评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，骨折发生前与术后末次随访时膝关节WOMAC评分，膝关节活动度比较采用Wilcoxon检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访10～41个月，平均随访（22.9±5.2）个月，患者WOMAC评分骨折前平均（81.5±4.4）分，术后末次随访时平均（74.2±5.3）分，两者比较存在显著性差异（P=0.028，t=5.129），患者膝关节屈伸活动范围骨折前平均（102.4±8.1）°，术后平均（90.1±10.1）°，两者比较存在显著性差异（P=0.000，t=15.387）。所有患者均获得骨折骨性愈合，影像学显示骨折愈合时间（4.1±0.8）个月。治疗及随访期间，1例患者术后1周出现下肢深静脉血栓，血栓位于小腿后方肌间静脉丛，予抗凝对症治疗后，血栓未发现进展，随访期间患者无明显不适主诉。其余并发症如感染、内固定松动断裂、假体松动等均未发现。典型病例图见1、2。

图1 男性，64岁，右侧TKA术后8个月，股骨侧Rorabeck2型骨折，予股骨髁上锁定钢板固定。右侧TKA术后股骨侧假体周围骨折，骨折移位，对线不佳。

图2 切复内固定术后7个月随访，骨折愈合中，骨折线模糊，假体力线良好。

3 讨论

文献报道TKA术后假体周围骨折发生的概率在初次置换后为0.6%，在膝关节翻修术后为1.7%［6］，其中股骨远端骨折是TKA术后假体周围骨折中最常见的类型。大部分该类型骨折发生的机制为旋转合并轴向暴力。该类型骨折的治疗具有挑战性，原因包括：患者以老年为主，多数伴有骨质疏松以及假体周围一定程度的骨溶解，骨折愈合能力较弱，由于假体的存在，骨折内固定的置入存在一定的困难。治疗方式的选择主要依据骨折的类型，Rorabeck在1998年提出的分型目前被广泛使用，他强调的是假体的稳定性和骨折的移位程度，其具体分型为：1型，骨折稳定无移位，假体稳定；2型，骨折移位，假体稳定；3型，假体不稳定。在Rorabeck的分型系统中，临床最常见的是Rorabeck2型骨折，而对于Rorabeck2型骨折的治疗存在较多的讨论和争议。保守治疗对于该型骨折并不合适，不仅骨折复位和维持复位困难，同时伴有较多的并发症，如骨折不愈合，膝关节功能明显减退等。为了获得满意的骨折复位和愈合，目前临床医生在患者允许的情况下首选手术治疗。

对于普通膝关节假体，哪种内固定方式更具优势目前尚有争议［3］，但需要注意的是髓内钉的使用受到较多因素的限制，如股骨假体的髁间狭窄、无法置钉；骨折线过低，无法置入远端锁钉；或对于初次手术使用延长杆的假体，如髁限制型假体或肿瘤假体，髓内钉是无法使用的。同时，Ebraheim对448例Rorabeck2型骨折进行的一项系统性分析中发现，使用髓内钉固定的患者出现术后并发症的比例更高，其并发症主要为骨折畸形愈合，以及由此导致的翻修。

在TKA术后骨折的治疗中，恢复骨折的对线比恢复长度更重要，使用传统钢板固定股骨髁上骨折，尤其是粉碎性骨折时，易出现内翻畸形，锁定钢板对于减少术后对线不良问题具有良好的效果。同时，锁定钢板可通过较小的软组织窗口置入，对于骨折端血运的保护更具优势，在低位股骨髁上区域，由于膝关节假体植入后伴有不同程度的骨质疏松或骨溶解，锁定钢板在这一区域提供多枚螺钉的坚强固定，为骨折端愈合提供了良好的力学环境。本组报道的病例例数较少，但骨折愈合率较为满意，平均4个月均出现明显骨折愈合迹象，即有连续骨痂通过骨折线。

本组患者对比了术后末次随访和骨折前的膝关节功能，发现WOMAC评分和膝关节活动范围在术后均有一定程度的下降，其主要表现为膝关节屈曲功能的丢失，作者认为这与外侧锁定钢板的置入对膝关节外侧软组织结构造成干扰有一定关联。

综上所述，对于Rorabeck2型的TKA术后股骨侧假体周围骨折，使用锁定钢板内固定能够获得满意的临床效果，是一种可靠的手术选择。