微创切口撬拔复位克氏针固定结合中药治疗SandersⅡ型跟骨骨折

吴仁文 叶俊材 吴祥宗 陶志东

跟骨骨折多为累及关节内的骨折，对于关节内骨折移位，手术治疗可降低骨折畸形愈合及后期创伤性关节炎等并发症，选择外侧入路切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折为目前主要方法，但术后存在较高的并发症发生率［1］。随着微创技术应用，经循证医学证据［2］证实：SandersⅡ型或简单的SandersⅢ型跟骨骨折是微创技术首先考虑的适应证。有学者通过闭合撬拨复位克氏针或螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折及舌状跟骨骨折取得较好疗效［3］。但因闭合撬拨复位不能在直视下观察关节面复位情况，在跟距关节面的恢复方面难以达到最佳的复位效果。作者采用跗骨窦微创切口结合撬拔复位加克氏针固定术，配合中药分期辨证内服外洗治疗闭合性SandersⅡ型跟骨骨折28例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2014年1月至2017年1月期间收治28例Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者，男27例，女1例；年龄21～59岁，平均36.7岁。致伤原因：高处坠落伤22例，交通伤5例，重物冲击伤1例。纳入标准：（1）经影像学检查符合诊断标准为闭合性Sanders Ⅱ型跟骨骨折诊断标准［4］；（2）年龄≥18岁，伤肢无足踝外伤史，伤前功能正常；（3）患者知情同意并签署知情同意书，能配合制定治疗方案，随访＞1年；（4）方案经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）存在心肺功能等内科疾病不能耐受手术的患者；（2）存在精神障碍及严重肥胖的患者；（3）同时合并同侧足部跗骨骨折或脱位的患者；（4）开放性跟骨骨折或伴有皮肤、肌腱、血管神经严重损伤的患者；（5）严重骨质疏松及病理性跟骨骨折。

1.2 方法 （1）术前准备：常规行X线侧轴位片，CT平扫及重建影像学检查，充分了解患者受伤机制、既往病史、药物服用病史、有无合并症及其它疾病等，分析骨折情况，入院给予冷敷、抬高患肢，石膏临时固定，给予中药桃红四物汤内服，西药甘露醇针静脉滴注脱水消肿及镇痛等对症治疗。积极完善术前检查，评估手术风险，待组织肿胀消退后手术。（2）手术方法：采用椎管内麻醉成功后，患者取健侧卧位，手术区常规碘伏消毒铺巾，大腿根部使用气囊止血带，患侧肢体给予屈曲髋膝关节。选择切口从外踝尖下方约0.5cm向第四跖骨基底处连线，取切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，锐性剥离跟骨外侧壁软组织，术中注意牵开腓骨长短肌腱，保护腓肠神经，暴露后跟距关节外侧部分，从跟骨结节后方偏外侧向跟骨前下方捶入选择直径为4.0或4.5mm的斯氏针，注意斯氏针捶入至后外侧骨块而针尖不超过骨折线；给予手法复位纠正内翻畸形，并使足尽量跖屈，用斯氏针用力向下撬拨，同时直视下观察撬拨复位后关节面，进一步再横向挤压跟骨，纠正跟骨增宽，可选择使用神经剥离子探查关节复位情况，结合C型臂X线机荧屏透视确认Bohler角恢复正常后，参照载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用［5］指导，根据骨折情况可选择置入1～2枚克氏针横向将骨折块与载距突固定，复位后从后关节面下1cm，由后向前方向以平行位打入2枚直径2.5mm克氏针固定至骰骨，克氏针纵向间隔不可太小，大约1cm为宜；根据患者跟骨骨质情况及骨折块情况，进一步选择2枚直径2.0mm或2.5mm的克氏针，从跟骨后下方置入将塌陷骨块固定至距骨，进一步探查骨折复位情况，结合C型臂X线机荧屏透视跟骨侧轴位明确骨折复位及固定满意后拔除撬拨用的斯氏钉。于皮肤外约1.0mm折弯克氏针，截除多余克氏针尾部，针孔处予碘伏纱条及无菌敷料包扎，针尾处注意保护防止刺伤。（3）术后治疗：应用抗生素预防切口感染24～48h。同时给予中药饮片水煎早晚分2次内服或颗粒剂开水冲泡早晚各1次内服，早期（3周内）属气滞血瘀，治疗以活血化瘀、消肿止痛为主，桃红四物汤加减：桃仁10g、红花6g、生地20g、当归10g、泽兰12g、米仁20g、防己10g、牛膝10g等；如出现局部红肿属瘀血化热或邪毒侵袭，增加金银花20g、紫花地丁12g、蒲公英12g等清热解毒中药，但需注意药物过于寒凉会损伤肠胃导致腹泻。中期（3～6周）属瘀血未尽、气血不调，治予和营止痛、续筋接骨治疗，和营止痛汤加减：药用当归10g、桃仁10g、川芎9g、乳香6g、没药6g、泽兰10g、续断12g等；后期（6周后）属气血不足、肝肾亏虚，治以益气血、补肝肾为主，四物汤基础上加减：药用当归10g、熟地12g、川芎9g、党参15g、茯苓12g、骨碎补10g、牛膝20g、续断10g等；

待拔除克氏针并确认针孔愈合后同时给予中药水煎熏洗治疗，配合局部手法按摩、主被动活动。外洗药用生艾叶30g、牛膝10g、伸筋草20g、透骨草20g、红花10g、五加皮10g、海桐皮10g、路路通10g、延胡索20g、泽兰12g、乳香10g、三棱10g等。以上药以清水1500～3000ml浸泡1h再煎，水沸后15～20min将药液倒入盆内，用药液蒸汽熏蒸患肢，等药液温度达到自觉可以接受后（需注意防止烫伤皮肤），再用药液浸泡伤肢患处，配合局部按摩，避免用力来回搓伤皮肤，治疗30min/次，药液可以反复加热后使用2～3次，1剂/d；同时在熏洗过程中患者主动配合进行各关节活动锻炼，1周为1个疗程，治疗持续3～4个疗程。功能锻炼：术后在切口疼痛能忍受情况下即可在伤肢不负重下进行踝、足各关节主动屈伸活动，约8周时结合复查情况，考虑拔除克氏针并加强踝足关节屈伸活动及内外翻功能锻炼，根据X线摄片及CT复查骨折愈合，约10～12周后逐渐负重行走。

1.3 观察指标 统计住院时间、手术操作时间、术中切口出血量、术后早期并发症及术后3个月评估Bohler角及Gissane角情况；末次随访后采用AOFAS踝与后足评分系统评价患者最终治疗效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后28例患者获得随访，随访时间为12～18个月，平均（11.5±3.5）个月。

2.1 两组患者手术观察指标情况 各观察指标对比刘栋等［3］切开复位钢板内固定治疗指标，见表1。

表1 两组患者手术观察指标情况（x±s）

2.2 术前后影像学检查比较分析 见表2。

表2 术前后影像学检查比较分析（x±s）

2.3 足部功能恢复及并发症发生情况 随访早期，发生2例针孔感染，给予换药后愈合。随访1年AOFAS足功能评分平均90.0分（85～96）分；所有随访患者功能恢复情况均较好（见图1）。

3 讨论

图1 SandersⅡ型跟骨骨折影像片

3.1 小切口撬拨复位克氏针固定治疗的优势 目前认为对于跟骨骨折的复位治疗上，后关节面复位不良，可能是晚期造成距下关节炎和疼痛的主要原因，选择跗骨窦切口撬拨复位内固定治疗较少剥离局部软组织，保护皮瓣局部血运，可减少切口并发症；与对照组比较术中出血少，术后无需引流，明显减少患者总出血量，利于患者术后快速康复；手术时间明显减少，有效降低了切口感染发生率，有学者认为：手术时间是闭合性跟骨骨折手术部位感染独立危险因素，在提高手术质量同时缩短手术时间是预防手术部位感染的关键［6］；可切口直视下复位及固定，清理关节内软骨碎屑，避免闭合撬拨导致复位不良所导致的并发症；目前已有研究证明，SandersⅡ型骨折使用载距突螺钉符合生物力学要求［7］；选择利用切口内行载距突固定，可进一步复位及增加跟骨骨折横向稳定；戚树斌等［8］研究证明选择撬拨复位内固定和常规切复位以钢板内固定两种治疗方法疗效相似，但闭合撬拔复位内固定费用明显低于切开复位钢板内固定治疗方法，同时减少患者住院时间。作者也认为患者骨折愈合后因不需要再次住院拆除内固定，进一步减轻患者痛苦及减少经济负担，节约社会医疗资源。

3.2 手术技巧及注意事项 术前仔细阅片充分了解骨折部位及跟骰关节有无损伤；切口上方可选用克氏针适当阻挡皮肤软组织显露后关节面情况，适当内翻跟骨，参照载距突及与之相连内侧骨折块位置，以距骨为模板，先行关节面复位，必要时克氏针或螺钉横向固定，术中可利用神经剥离子探查内外侧关节面复位情况，顺序依次从内到外，从前至后，然后利用斯氏钉撬拨作用，结合牵引挤压纠正跟骨增宽及内翻，进一步结合C型臂X线机荧屏透视证实复位良好后方可行后方跟距关节克氏针跨关节面固定；通过下方2枚克氏针进一步固定跟骰关节增加稳定；对于骨质疏松症患者可适当增加克氏针数量，并延长术后负重时间；早期康复以关节活动功能锻炼为主，8周内绝对避免负重，8周后根据骨折愈合情况逐步开始部分负重锻炼，一般3个月可承重，具体根据影像学复查及康复过程患者的疼痛情况判断，以进一步避免复位丢失及出现术后畸形愈合。

中药治疗效果分析：中医认为：“血活则瘀去，瘀去则新生，新生则骨合”，作者根据骨折早中晚三期特点，早期给予活血化瘀、消肿止痛治疗，中期和营止痛、续筋接骨；后期则以益气血、补肝肾为主治疗。同时术后出现切口红肿情况下增加金银花、紫花地丁、蒲公英等清热解毒中药，现代医学证明此类中药具有抗菌消炎、增强机体免疫功能作用。结合中药内服能更快促进伤肢肿胀消退和加快骨折愈合，后期进一步给予中药外用熏洗具有活血消肿、舒筋通络止痛功效，进一步预防和减少因固定导致关节粘连僵硬等并发症，尽早恢复患者工作生活能力。

综上所述，采用跗骨窦微创切口结合撬拔复位加克氏针固定术具有手术操作时间短、出血量少、缩短住院时间、降低住院费用等优点，并能进一步减少术后并发症发生率。同时结合中药辨证内服外洗治疗，充分发挥中医在康复治疗中的优势，促进伤肢功能术后更快、更好恢复。但本研究随访时间相对较短，样本数量相对少；缺少前瞻对照性研究术后克氏针对跟距关节固定影响活动是否会导致关节软骨退变、骨质疏松等，仍需进一步观察研究。