羟考酮和帕瑞昔布钠预防瑞芬太尼复合麻醉术后疼痛的效果观察

汪飞燕 张卫花 邵雪泉* 王君 徐朝斌

瑞芬太尼是u阿片受体激动剂，起效快、半衰期短、无蓄积，但研究发现瑞芬太尼可诱发术后痛觉过敏，且发生率明显高于其他阿片类药物［1］，影响其预后。羟考酮是一种u、k双重受体激动阿片类药物，起效快，作用时间长，临床研究发现羟考酮注射液可以安全的减轻全身麻醉苏醒期躁动，镇痛作用强，不良反应少［2-3］。帕瑞昔布钠主要是环氧化酶-2（COX-2）特异性抑制药物，因其较少的不良反应而经常与其他镇痛药物联合应用于术后疼痛感治疗。这不仅能有效地提高镇痛效果，显著减少吗啡等麻醉性镇痛药物的用量，且能减少阿片类药物的不良反应。本研究旨在观察二者对瑞芬太尼引起的痛觉过敏的预防作用，并比较二者对于术后并发症发病率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2018年2月在本院行妇科腹腔镜手术90例。入选标准：ASAI或Ⅱ级，年龄31～68岁，体重47～76kg。排除标准：患有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、神经系统疾病、麻醉镇痛药物及酗酒患者。采用随机数字表法将其分为三组：对照组（C组）、羟考酮组（Q组）和帕瑞昔布钠组（P组），每组各30例。本研究经衢州市柯城区人民医院伦理委员会审核同意，并与患者及家属签署知情同意书。三组患者年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间和瑞芬太尼输注时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者常规禁食禁饮，术前均不用药。患者入手术室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）、建立上肢外周静脉输液通道。三组患者麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和罗库溴胺0.6mg/kg，气管插管成功后行机械通气，吸入氧浓度80%，吸呼比1：2，潮气量6～8ml/kg，通气频率12次/min，维持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kpa）。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼 0.2～0.3μg/（kg·min），复合吸入1.5%～2%的七氟烷，维持BIS值45～60，视术中情况间断给予静脉注射顺式阿曲库铵0.03mg/kg维持肌松。术中发生心动过缓（HR＜50次/min）时，静脉注射阿托品0.5mg；发生低血压（SBP＜90mmHg）时，静脉注射去氧肾上腺素10μg。手术结束前30min停用顺式阿曲库铵，Q组静脉注射羟考酮0.10mg/kg，P组静脉注射帕瑞昔布钠40mg（生理盐水稀释至5ml），C组则在相同时间点给予舒芬太尼10μg。手术结束时停用七氟烷和瑞芬太尼，给予托烷司琼5mg，并用0.375%罗哌卡因行腹壁戳孔局部浸润麻醉。术毕送至麻醉恢复室（PACU），待患者自主呼吸完全恢复符合拔管标准后拔管，PACU停留观察≥30min。

1.3 术后镇痛 三组患者送至PACU后接镇痛泵行PCA，镇痛方案：舒芬太尼100μg+托烷司琼3mg，用生理盐水稀释至100ml，背景输注速率2ml/h，PCA量0.5ml，锁定时间15min，术后维持NRS评分≤4分。若在PACU期间NRS评分≥4分时，静脉注射舒芬太尼5μg，间隔时间≥10min可重复一次。

1.4 观察指标 记录瑞芬太尼输注时间和术毕停药后苏醒时间（停用所有药物至呼之睁眼时间）、拔管时间（手术结束到气管拔出时间）；离开PACU时间。记录苏醒期躁动（EA）的发生例数，采用RS躁动评分（RS agitation score），≥1分均视为躁动发生（0分：基本无躁动；1分：轻度躁动，可听从医护人员的指令；2分：中度躁动，需医护人员控制；3分：重度躁动，非常不合作，有危险性举动，需多名医护人员控制）。记录拔管后Ramsay镇静评分（Ramsay评分法：1分：不安静，烦躁；2分：安静，合作；3分：嗜睡，但能听从指令；4分：睡眠状态但可唤醒；5分：对刺激反应迟钝；6分：深睡状态，不能唤醒）。分别记录术后1、2、4、8、12、24h患者静息时、活动时NRS评分及内脏痛NRS评分。疼痛评分采用NRS疼痛评分法，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；内脏痛是区别于一般躯体疼痛的胸腔或腹腔内脏器官来源的疼痛现象。因此患者腹腔内钝性疼痛代表内脏痛。观察并记录术后48h恶心呕吐、寒战、呼吸抑制及术后疼痛需追加芬太尼的病例数。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用双因素重复测量的方差分析，组内比较采用单因素重复测量的方差分析；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后苏醒时间、拔管时间、拔管后Ramsay评分、躁动发生率及离开PACU时间比较 见表1。

表1 三组患者术后苏醒时间、拔管时间、拔管后Ramsay评分、躁动发生率及离开PACU时间比较（x±s）

2.2 三组患者不同时点NRS疼痛评分比较 见表2。

2.3 三组患者术后不良反应和芬太尼使用情况比较 见表3。

表2 三组患者不同时点NRS疼痛评分比较［min，（x±s）］

表3 三组患者术后不良反应和芬太尼使用情况比较［n（%）］

3 讨论

研究表明，术中持续输注瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min）1h即可诱发术后痛觉过敏，发生时间主要在术后24h内，且在术后2h内尤为明显［4］。另有研究报道［5］雌激素可增强患者对疼痛刺激的敏感性。由于女性特殊的生理和心理特征，女性对疼痛的敏感性高于男性。因此，作者选择全身麻醉妇科腹腔镜手术患者，因为这类手术时间相对较长，一般需在1～3h内完成，手术创伤疼痛程度中等，适宜排除疼痛的性别差异，方便术后疼痛评估。

妇科腹腔镜手术，其术后疼痛包括切口痛和内脏痛两部分。由于术中持续大量使用瑞芬太尼，瑞芬太尼诱发痛觉超敏，术后疼痛会更加剧烈。因此，术后如何做好瑞芬太尼的镇痛衔接显得至关重要。羟考酮是u、k双重阿片受体激动药，近几年在国内术后镇痛应用广泛。静脉注射羟考酮2～3min起效，5min可以达峰值，半衰期为3.5h，药物作用时间为4h，可缓解术后内脏痛和皮肤烧灼痛，使患者感觉更为舒适［6］。帕瑞昔布钠是高选择性环氧和酶-2（COX-2）抑制剂，可阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用，同时抑制外周和中枢COX-2的表达，抑制外周和中枢敏化，这种双重镇痛作用使镇痛效果更为显著。帕瑞昔布钠起效快且镇痛作用持久，7～13min出现镇痛效果，于2h内达高峰，持续6h。帕瑞昔布钠40mg静脉滴注优于吗啡4mg静脉滴注［7］。本资料结果显示，与C组比较，Q组和P组术后1、2、4、6、8h静息时、活动时NRS评分及内脏痛NRS评分显著降低，提示手术结束前30min预先静脉给予羟考酮和帕瑞昔布钠均能达到良好相同的术后镇痛效果。但Q组术后1、2、4h内脏痛NRS评分明显低于P组，表明羟考酮对缓解术后内脏痛效果更有优势。

羟考酮与其他阿片类镇痛药物相似，单次静脉使用剂量过大可引起呼吸抑制。有研究显示，静脉注射羟考酮0.1mg/kg时，患者用药后5～10min呼吸抑制最明显［8］。因此，本研究在手术结束前30min给予羟考酮，待手术结束时已达药效高峰，且已度过呼吸抑制高峰期。结果显示，手术结束前30min静脉注射羟考酮0.1mg/kg，并不影响患者术毕苏醒时间、拔管时间、离开PACU时间。研究结果还发现：预先静脉给予羟考酮和帕瑞昔布钠的两组患者拔管后Ramsay镇静评分略有升高，这更有利于提高全身麻醉患者苏醒期的舒适度。术后恶心呕吐、躁动发生率和追加芬太尼镇痛例数明显减少，这与术毕停用瑞芬太尼之前给予镇痛干预，有效减轻了患者术后疼痛有关。

综上所述，手术结束前30min静脉注射羟考酮和帕瑞昔布钠能有效预防瑞芬太尼引起的痛觉过敏，并能提高镇痛泵衔接术后镇痛的效果，羟考酮缓解术后内脏痛效果更有优势。