颈动脉支架血管成形术治疗颈内动脉假性闭塞疗效分析

倪建琦 魏小龙* 许浏

颈内动脉假性闭塞（APO）是指颈内动脉极重度狭窄，导致血液流速缓慢、伴病变远端颈内动脉直径变细［1］。有文献报道APO伴远端颈内动脉完全塌陷的患者达40%［2］。APO病变通常在12～34个月内会逐渐进展至完全闭塞［3］。APO病变中远端血管管腔完全塌陷，血流量降低及血流缓慢，导致局部血液潴留，易形成血栓，从而增加病变侧栓塞的风险［4］。文献报道引起急性脑梗死的颈动脉闭塞患者中15%由于APO［5］。目前治疗APO病变的方法有颈内动脉结扎，颈动脉内膜剥脱术（CEA），颈动脉内膜剥脱术+颈内动脉取栓及颈动脉支架血管成形术（CAS）。本文探讨CAS治疗APO的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析嘉兴第一医院及上海长海医院2015年6月至2018年1月18例APO高危患者的临床资料，男12例，女6例；年龄60～82岁，平均年龄（71±5）岁。均有临床症状，包括肢体乏力、头晕、短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死病史。术前均完善颈动脉B超及颈动脉CTA检查，必要时完善CT灌注成像检查，评估颅内血流灌注及代偿情况。颈动脉B超或CTA怀疑为APO则进一步行颈动脉及颅内动脉数字减影血管造影（DSA）。DSA符合以下4条标准中2条即可诊断为APO：患侧颈内动脉重度狭窄，远端直径小于对侧颈内动脉远端直径；患侧颈内动脉重度狭窄，远端直径≤患侧颈外动脉直径；颅内血管延迟显影；患侧颅内血管显影浅淡或由对侧半球血供代偿。15例患者因年龄较大，和（或）合并心肺功能不全，无法耐受全身麻醉，故局部麻醉下完成手术。3例患者建议行CAS或CEA方式时选择CAS。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：排除出血风险后，术前3d正规“双抗”，即口服阿司匹林肠溶片 100mg/d及氯吡格雷 75mg/d抗血小板聚集，必要时予以质子泵抑制剂如泮托拉唑保护胃黏膜治疗。考虑APO患者闭塞远端血栓形成可能，且本组18例患者均无明显抗凝禁忌，故入院后常规使用低分子肝素抗凝治疗。（2）手术过程：患者取仰卧位，2%利多卡因局部麻醉成功后，Seldinger技术穿刺右侧股动脉，留置6-F血管短鞘，导丝配合造影导管行主动脉弓造影显示主动脉弓，导丝配合下交换成6F血管长鞘，退出鞘心后导入MPA或VTK导管，导丝配合导管进入病变侧颈总动脉，跟进并保留长鞘于病变侧颈总动脉，退出导丝导管后，经长鞘造影进一步明确病变部位及狭窄程度，根据病变长度及闭塞程度选择近端脑保护装置moma系统和（或）远端保护伞，选择合适直径及长度球囊及支架。球囊扩张狭窄或闭塞段血管后，退出球囊，导入支架，确认病变位置后释放支架，必要时送入相应的球囊进行支架后扩张。造影提示支架形态良好、血流通畅。收回脑保护装置，造影提示颅内血管未见痉挛、出血及栓塞表现后撤出长鞘，穿刺点加压包扎（见图1）。造影如为严重闭塞，考虑Ⅰ期导入支架开通可能会导致严重再灌注损伤，故先行球囊扩张成形术，术后72h内复查颈动脉CTA，选择时机行Ⅱ期支架植入（见图2）。（3）术后处理：口服阿司匹林肠溶片，100mg/d，氯吡格雷，75mg/d，阿托伐他汀钙胶囊，20mg/d，双抗血小板聚集治疗3个月后，单用抗血小板药物及他汀药物终生服用。如术中造影证实血栓形成，术后予以华法林或利伐沙班抗凝6个月后改为抗血小板药物治疗。

2 结果

18例患者均成功完成CAS治疗，术后第5d复查颈动脉B超或CTA观察支架内血流是否通畅，有无血栓形成。术后有15例患者出现头痛、头晕、恶心呕吐或瞻妄等颅内高灌注反应，予以斜坡卧位、控制血压和（或）静脉使用甘露醇和（或）地塞米松等降颅内压治疗，上述症状得到有效控制后出院。术后均获得24个月随访，未出现同侧颅内出血或缺血事件。术后第1、3、6、12、24 个月复查颈动脉B超，14例患者未见支架断裂、狭窄或血栓形成，未发生TIA及脑梗死等颅内缺血事件。1例患者术后半年死于心肌梗死，并非与脑血管相关。3例患者分别于术后6个月（1例）、12个月（2例）复查B超提示病变血管支架内再狭窄，并予DSA证实，未见血栓形成，远端脑保护装置下行球囊扩张支架，随后24个月复查见支架形态良好，未见再狭窄和血栓形成。1例患者术后4个月因口服华法林出现呕血黑便，考虑消化道出血停止口服华法林2周后出现肢体乏力，检查CT提示同侧脑梗死，经保守治疗后症状好转，继续口服利伐沙班抗凝。

图1 Ⅰ期支架植入

图2 Ⅱ期支架植入

3 讨论

本组18例APO患者均成功行CAS治疗，围手术期未出现手术相关并发症，包括穿刺处股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘等。术中未出现斑块或血栓脱落引起脑梗死，术后出现头痛头晕等颅内高灌注情况予以降压及脱水等治疗后均得到有效控制。11例术前有头晕、四肢乏力症状的患者，术后上述症状均有明显缓解，且随访期间未再出现头晕、四肢乏力症状。3例术前TIA患者，随访期间未再出现TIA。1例术前因口齿不清诊断为脑梗死患者，术后口齿不清改善，随访期间未再发生脑梗死。术后随访除1例患者因服药期间出现消化道出血并发症后停用抗凝药导致出现脑梗死并发症，余17例患者随访期间均未出现TIA或脑梗死等同侧颅内缺血症状。本组18例患者考虑年龄均偏大，合并不同程度心肺功能减退，无法较好耐受全身麻醉手术，故在局部麻醉下完成手术。但局部麻醉有其缺陷，术中如出现心动过缓及低血压等颈动脉窦反应时，如阿托品及多巴胺等药物无法稳定生命体征时，手术风险较大，故术者建议术前常规禁食、禁饮，并常规准备全身麻醉。在脑保护装置的选择方面，作者认为，APO病变因远端颈内动脉塌陷甚至完全闭塞，故如Ⅰ期行支架植入，常会遇到远端血管无法放置脑保护装置，故应使用近端脑保护装置MOMA系统，如远端血管管径允许，同时放置远端保护伞装置，脑梗死的并发症会进一步降低。APO病变合并远端颈内动脉完全塌陷时，Ⅰ期行颈内动脉球囊扩张和支架成形，术后颅内高灌注的风险可能较大。作者认为，对远端颈内动脉完全塌陷的患者，先Ⅰ期行球囊扩张，根据术后头痛头晕等颅内高灌注情况，术后48～72h复查颈动脉CTA，并选择时机Ⅱ期行支架成形术。在支架选择方面，考虑闭环支架斑块覆盖率高、栓子脱落风险低。本组患者均选择Wallstent支架，其可提供最大化的斑块覆盖，输送器柔软，术中如出现位置不满意等情况时，还可回收后调整释放。

本资料初步证实APO病变可通过CAS手术进行治疗，疗效满意。脑保护装置可增加APO治疗过程的安全性。APO伴远端颈内动脉塌陷，联合使用近端脑保护和远端脑保护装置，可降低术中颅内栓塞风险。积极预扩及适度后扩有助于降低斑块栓塞、高灌注综合征等术后并发症发生率。对于部分高危病变可选择分期治疗，降低术后高灌注风险，但需术后密切随访监测、及时处理弹性回缩并发症。