26例急性心房颤动患者电复律后症状加重病例分析

傅杰 陆曹杰 沈才杰 符霞 郏银峰 储慧民

心房颤动（简称房颤）可引起血栓栓塞、心力衰竭（简称心衰）等多种并发症，对伴有严重血流动力学障碍或旁路前传伴快速心室率房颤患者，急诊电复律（EC）可作为首选方法，症状持续性房颤（PEAF）或长期持续性房颤（LSPEAF）患者，在排除禁忌症后可择期行EC［1］。接受EC 的房颤患者转复后多数患者可缓解，但部分患者反而加重，本文汇总26 例EC 转复成功后急性房颤症状加重（AAF-ES）患者，总结其临床特点、诊治经过及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年10 月至2018 年12 月于本院、宁波市第一医院、宁波市第七医院及乐清市第二人民医院就诊的AAF 患者26 例，均为EC 后发生AAF-ES。其中男12 例，女14 例；年龄39～77 岁，平均（64.46±11.36）岁。AAF 诊断标准见《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》［1］，纳入标准：（1）严重血流动力学障碍者；（2）预激综合征旁路前传伴快速心室率者；（3）症状加重的PEAF 或LSPEAF 患者。排除标准：（1）洋地黄中毒者；（2）严重低钾血症者；（3）高度房室传导阻滞（AVB）或病窦综合征者；（4）未控制的甲状腺功能亢进者；（5）年龄≥80 岁者。

1.2 方法 急诊EC 前予低分子肝素皮下注射1 次，择期EC 前患者接受≥3 周华法林抗凝治疗且国际标准化比值达标（2.0～3.0），经食管超声心动图排除腔内血栓，予地西泮10～20mg 静脉推注，初始设置除颤仪双向150～200J，必要时进行多次电复律。

1.3 观察指标 风险评估包括监测生命体征，房颤类型，持续时间，病程，服药情况［如抗心律失常药物（AAD）、抗心衰药物、抗栓药物等］。于病情稳定期行心脏彩超（UCG）、24h 动态心电图（Holter），必要时进行冠状动脉造影（CA）等检查。

1.4 随访 定期门诊随访及电话随访，第1 个月、3个月、6 个月及12 个月行1 次Holter，如不适就近原则行心电图（EKG）检查，并再行1 次Holter。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组内自身前后比较应用配对t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 心源性因素导致急性心房颤动患者电复律后症状加重病例特点

表1（续）

2 结果

20 例（76.92%）AAF-ES 患者由心源性因素所致（见表1），6 例（23.08%）由非心源性因素所致。

2.1 心源性因素 （1）Ⅲ°AVB 及窦性停搏（SA）：除例6 外，均服用抗心律失常药物，EC 成功后症状即刻加重，例1～4 患者为Ⅲ°AVB，例5、6 患者为SA。停用AAD，例3 患者呈一过性Ⅲ°AVB（持续7.4s），予植入临时起搏器，心电监测48h 示窦性心律（窦律）除例3 外，另5 例患者随访1～2 年内症状未再发，例3 择期行导管射频消融术（CRFA），随访2 年复查Holter 示窦律。（2）心衰加重：EC 后1～3min 心衰症状加重，予药物对症治疗后缓解，复查pro-BNP明显增加（P＜0.01），UCG 示左室收缩功能减退，CA示冠状动脉粥样硬化。随访1～4 年，例9 患者Holter示短阵室性心动过速（室速），植入心脏再同步起搏除颤器（CRTD）后发作次数较前减少，复查UCG 左室收缩功能及结构改善（P＜0.01）。例7、8 无法耐受β受体阻滞剂（BB）及ACEI，3 年内控制症状欠佳而多次住院，多次Holter 示快室率房颤，UCG 示心功能恶化，拒绝再行EC。例10～例16 患者中有女性6 例，平均年龄（68.14±7.88）岁，平均体质量指数（32.28±7.06）kg/cm2，平均心室率（148.14±11.52）次/min，平均血压（167.85±9.08/81.14±6.01）mmHg，4 例高血压，4 例糖尿病，EC 前UCG 示除例11 LVEF 稍降低外，余均正常，例10、例12～14 左室壁弥漫性肥厚。EC成功后3～10min 症状较前加重，予控制血糖、体重基础、控制血压、维持窦律，pro-BNP 较前降低（P=0.01），5 例患者症状发作次数减少，例10 及例11 患者因快室率房颤反复住院，行房颤CRFA 联合左心耳封堵术后病情改善。（3）冠脉血栓栓塞（CA）：例17 为风湿性心脏病合并快室率房颤患者，例18 为预激综合征旁道前传伴快室率房颤患者，予EC 转复窦律后症状逐步缓解，随后收缩压进行性下降，EKG 示下壁导联ST段抬高，急诊CA 均示右冠近段CA，经反复抽吸血栓后植入药物洗脱支架1～2 枚，例17 患者二尖瓣重度狭窄择期行二尖瓣置换术，例18 患者择期行CRFA，3 年随访期间出现症状次数及严重程度减低。（4）室性心律失常（VA）：EC 前UCG 示例19 患者UCG 示双房增大，例20 右心室壁扩大变薄（31mm）、回声增强伴活动减弱。EC 成功后症状即刻好转，转律后48～96h 内患者症状加重，例19 患者EKG 示频发室性早搏、短阵室性心动过速，予胺碘酮静脉滴注后缓解，择期植入心律转复除颤器（ICD）联合CRFA，例20患者再次行EC 转复窦律，择期行CRFA 治疗特发性左前分支室速及房颤，随访2～4 个月Holter 检查未记录到VA 及房颤。

2.2 非心源性因素 （1）急性肺栓塞（APE）：例21因“脑卒中”长期卧床，例22 因“下肢骨折术后”卧床6 个月，血气分析示氧分压（PO2）降低（68mmHg、66mmHg），二氧化碳分压（PCO2）正常，D2 聚体3076µg/L、1674µg/L。EC 成功转复后症状逐步缓解。1～2h 内患者气促加重，复查血气分析PO2（62mmHg、60mmHg）及PCO2（43mmHg、40mmHg），下肢彩超示深静脉血栓形成，肺动脉增强CTA 示APE，抗凝治疗后逐步好转。2 例患者服药依从性较差，随访3年期间例21 患者死亡，例22 因反复住院。（2）上消化道出血（UGH）：例23 及例24 均为阵发性房颤患者，因饮酒后症状加重，例23 患者EKG 示预激综合征旁道前传伴快室率，EC 前均接受过3 个月华法林治疗，INR 波动较大（1.7～4.9），EC 成功后症状即刻缓解，1～2h 后症状再发，伴有左上腹痛及呕血，血压下降，血红蛋白降至8.7g/L、7.6g/L，INR 复查2.7、3.3，EKG 示窦速。予急诊行胃镜示胃溃疡伴出血，予内镜下止血后失访。（3）惊恐发作（PA）：2 例“孤立性”房颤患者，均为女性，年龄39 岁、40 岁，例25 阵发性房颤持续时间＜48h，心室率137 次/min，有乳腺癌及放疗病史。EC 后2 例患者维持窦律，遗留除颤电极处胸壁灼伤，患者极度焦虑，浅快呼吸，EKG 示窦速，予抚慰情绪、镇痛后上述症状10～15min 后好转随访多次Holter 检查示窦律，拒绝行CRFA。

3 讨论

本研究发现AAF-ES 患者主要由心源性因素所致，2 例SA 和3 例Ⅲ°AVB 考虑为慢快综合征，提示房颤为进展性电解剖重构，使窦房结出现不同程度的纤维化改变［2］，植入永久起搏器后加上合理的药物治疗后远期预后尚可。1 例Ⅲ°AVB 考虑快慢综合征，与AAD 使用及长期快室率使房室结处于可逆性抑制有关［1，3］，CRFA 治疗房颤较为合理［1］。本资料中3 例HF-REF 患者考虑扩张型心肌病，心衰加重原因考虑与恢复窦律后使左室血容量急剧上升有关［1］。7 例诊断为LVEF 保留的心衰（HF-PEF），老年女性、高血压病史、糖尿病、肥胖为特征的流行病学特点，严格控制高危因素和心室率可改善症状，对于部分患者可行CRFA 或联合左心耳封堵术。

EC 可使高卒中风险的房颤患者血栓事件风险增加。本资料中2 例CA 患者考虑因左心房血栓脱落堵塞右冠状动脉引起急性右心衰所致，血栓形成与未规范化抗凝及风湿性心脏病有关，EC 后72h 发生血栓事件风险升高，大约98%的血栓事件发生于转复窦律10d 内［4］，该类患者在解除CA 基础上，必须长期抗凝治疗。2 例VA 患者考虑合并症所致，1 例考虑致心律失常右室心肌病，1 例为特发性VA，行ICD 植入预防心源性猝死，行CRFA 可起根治效果。

非心源性因素引起AAF-ES 患者中，2 例APE 发生考虑与以下因素有关［1］：（1）存在多种APE 的高危因素，引起下肢深静脉血栓；（2）EC 右房血栓脱落：房颤血栓形成部位绝大多数在于左心耳，但部分患者源自右心耳的血栓可于EC 后脱落；2 例UGH 患者考虑为合并症，EC 刺激腹壁及胃壁收缩，促进胃溃疡破溃出血，发生UGH 的危险因素包括INR 升高及波动及长期饮酒史。2 例PA 患者发生房颤的可能危险因素包括乳腺癌化疗及饮酒，前者可造成心脏微循环损伤及心房心肌间质纤维化，后者可引起心房电重构。