疝修补术后补片感染一期手术治疗35例报告

张明霞 叶静 周宁宁 黄琼 王平 黄永刚

腹外疝是普外科的常见疾病，补片修补手术目前已是其标准的手术治疗方式，可以显著降低术后复发率。但同时也带来了补片感染的问题，虽然发生率不高，但一旦发生，将带来较为严重的后果，是目前疝修补术后较为严重的并发症之一［1-2］。补片异物的存在使得感染常难以通过保守治疗完全治愈，手术治疗成为补片感染较为重要的一种治疗方式［3-4］。由于补片材料经机体组织植入、炎症反应、瘢痕粘连等过程，导致更为严重的并发症，如补片瘤、肠梗阻、肠瘘等，手术取出补片也可能更困难，甚至导致大血管损伤、残余感染等严重并发症［4-6］。目前较为常见的手术方式是将感染补片取出后，感染创面开放，术后换药或者行负压封闭引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）治疗，但常需要反复多次清创，长期换药，多次VSD治疗，甚至再次手术才能完全治愈，未关闭的缺损也增加疝复发风险，存在治疗周期长、给患者带来痛苦较大、医疗费用较高等不足。近年来，外科医师开始尝试一期手术取出感染补片并关闭感染创面和缺损，取得了更好的治疗效果。本资料旨在分析总结一期手术治疗疝修补术后补片感染的方法和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014 年6 月至2019 年6 月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治疝修补术后补片感染患者35 例，其中腹股沟疝23 例，腹壁切口疝8 例，脐疝3 例，造口旁疝1 例。经脓液细菌培养及脓腔B 超、CT 造影等检查明确诊断。通过开放手术取出感染补片，放置通畅引流后一期缝合关闭。收集并分析患者临床资料。术前常规行腹部增强CT 检查，同时行窦道造影，判断有无肠瘘存在。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下完成手术，术前手术器械准备包括带吸刮功能的外科电刀、三腔导尿管、单腔导尿管、亚甲蓝液、10ml 注射器等。术中经皮肤感染窦道口用三腔导尿管注入美兰稀释液进行造影。在亚甲蓝染色的引导下，梭形切除皮肤感染窦道组织，探查脓腔，吸尽脓液并送细菌培养及药敏试验。男性腹股沟疝患者解剖分离精索并使用单腔导尿管提拉予以保护。使用带吸刮功能的外科电刀分离切除亚甲蓝染色的感染补片以及周围坏死感染组织，清除丝线线结，注意避免周围血管、膀胱、肠管等损伤。合并肠瘘的予以行肠瘘切除、肠管吻合。手术创面用稀释碘伏液冲洗，放置引流管1～2 根，用缓吸收的单股线一期缝合关闭补片移除后缺损，不予再次放置任何补片植入物。

2 结果

35 例补片感染患者中，男24 例（68.6%），女11例（31.4%），平均年龄（53.1±16.5）岁，感染补片的材料包括膨体聚四氟乙烯6 例（17.1%），聚丙烯26 例（74.3%），其他材料3 例（8.6%），明确合并肠瘘6 例（17.1%）。35 例患者均行补片取出、放置引流后一期缝合关闭，1 例（2.9%）出现残余感染，经延长引流时间，开放换药，VSD 引流治疗后治愈。一期缝合成功率为97.1%。平均手术时间（95.4±27.5）min，平均出血量（43.7±26.2）cm3。术中肠管损伤2 例（5.7%），膀胱损伤1 例（2.9%），均于术中发现并修补。无大血管损伤病例。平均住院时间（14.6±4.3）d，平均随访时间（29.8±15.8）个月，随访期内有1 例（2.9%）复发，无死亡病例。

3 讨论

感染补片取出一期缝合手术成功的关键要素包括：完全取出感染补片，充分清除周围感染坏死组织，有效的术后引流。已有较多的报道认为部分取出补片显著增加感染复发概率［7-8］。而手术的护理配合是其成功的重要环节。三腔导尿管经皮肤窦道行美兰液显影可以充分指示感染补片，指导取尽感染补片，并清除创面蓝染的感染组织。带吸刮功能的外科电刀在清除创面蓝染的感染组织起到了重要作用，钝性的吸刮操作，在清除感染组织的同时可以有效避免正常组织的损伤。补片取出后，一般不再次放置新的补片，使用不可吸收或缓吸收的单股线缝合关闭缺损，再加上周围炎症瘢痕组织的屏障作用，术后疝复发率并不高。本组患者一期缝合率达97.1%，术中肠管损伤5.7%，膀胱损伤2.9%，无大血管损伤，充分说明其有效性和安全性。

不可吸收丝线的使用可能是补片感染的危险因素之一。术中应尽量去除前次手术的丝线线结异物，避免残余感染的发生。在清创完成后，避免再次使用不可吸收丝线，而使用可吸收线。在缝合关闭缺损时，建议使用缓吸收的单股缝线，既有一定时间的有效强度，又避免残留线结异物带来的再次感染风险。

补片感染合并肠瘘的发生率并不低，本组肠瘘发生率为17.1%，其诊断处理难度和手术风险也显著增加，肠瘘的术前诊断对手术具有重要的指导作用。了解前次手术情况，有无肠管损伤可能。皮肤窦道脓液有粪臭味，引流出粪性液体，细菌培养为大肠埃希菌、粪肠球菌等肠道来源常见细菌。经窦道造影造影剂进入肠腔等情况可提示合并肠瘘。对于术前怀疑或术中无法明确肠瘘的患者，可同时进行腹腔镜探查。明确肠瘘后，根据肠瘘情况、周围炎症状况和肠管条件，决定肠瘘楔形切除加肠修补或肠瘘肠段切除吻合术。对于肠管充血水肿严重、周围感染严重、结肠瘘或患者一般情况较差等情况，可选择另行切口行肠造瘘。

随着手术治疗经验的不断积累，疝修补术后补片感染一期手术治疗具有手术并发症发生率低、住院时间较短、伤口一期愈合率较高等优点，具有较高的安全性和有效性。