应用光学相干断层扫描仪检测羟氯喹对视神经纤维层的影响分析

许琦彬 盛文燕 吴双庆 葛薇 苏铃雅

羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）是一种4-氨基喹啉衍生物类抗疟药，其是一种合成药物，由于其抗炎和免疫抑制特性，安全性优于氯喹，广泛用于风湿免疫性疾病的治疗［1］。HCQ 的不良反应包括胃肠道反应、皮肤和头发受损、神经肌肉异常和眼部病变等［2］。眼部病变最严重的是视网膜病变，可导致视力下降、色觉障碍和视野旁中心暗点等［3］。虽然羟氯喹性视网膜病变发病率低，但视觉损害严重，停药后病变不可逆，尚无有效治疗方法［4］。近年来光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）在视网膜病变研究中应用广泛，无创、重复性好，测量精确，国外也有研究报道OCT 在诊断羟氯喹性视网膜病变中的作用，但对视神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度测定的结论不一。因此，作者应用OCT检测服用HCQ 风湿病患者的RNFL 厚度，以期早期发现羟氯喹性视网膜病变，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月至2019 年12 月在本院风湿科治疗并被转诊至眼科进行HCQ 视网膜病变毒性筛查的患者。总共50 例（100 眼），并根据用药时间将其分为短期组（用药≤12 个月，平均8.7 个月，共24 例48 眼）和长期组（用药＞12 个月，平均24.6个月，共26 例52 眼）。短期组中男8 例，女16 例；年龄33～62 岁，平均（51.94±18.60）岁。长期组中男9 例，女17 例；年龄35～60 岁，平均（50.74±14.62）岁。所有用药患者的治疗为统一的HCQ（口服，1 片/次，3 次/d，上海上药中西制药有限公司生产，规格0.1g/片）。同时随机选择25 名健康人的50 眼作为对照组，其中男10 例，女15 例；年龄34～61 岁，平均（49.74±13.62）岁。三组间性别、年龄等差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者由同一技师进行双眼眼科检查。排除标准：（1）经眼科检查发现屈光介质明显混浊如白内障等明显影响OCT 成像者；（2）有病理性近视、青光眼、糖尿病视网膜病变及其他视神经疾病者；（3）有脑部肿瘤、脑出血、脑梗塞、结核病或合并心血管和造血系统疾病者；（4）妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女，或有药物过敏史、精神障碍或其他原因不能配合者；（5）近6 个月内参加其他药物临床实验者。

1.2 方法 （1）常规检查：裸眼视力及最佳矫正视力（BCVA），眼压、色觉、裂隙灯检查，直接检眼镜检查，电脑视野计检查。（2）电脑视野计检查：采用Zeiss Hµmphrey 740i 型全自动电脑视野计，检查在暗室进行。矫正受检者屈光不正，先右眼再左眼，采用10-2 程序、白色视标［4］，受检者看到投射点即按反应钮，结果用数字图、灰阶图、模式偏差图等打印。视野检测结果取固视丢失率＜20%，假阳性率＜15%，假阴性率＜33%。（3）RNFL 厚度检查：使用德国Zeiss CIRRUS HD-OCT 5000 进行RNFL 厚度检查，采用OCT 常规RNFL 厚度扫描程序进行围绕视盘周围视网膜环形扫描，得出全周RNFL 平均厚度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，经方差齐性检验后，采用单因素方差分析进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间各象限视盘周围RNFL 厚度比较 见表1。

表1 三组间各象限视盘周围RNFL厚度比较［μm，（±s）］

表1 三组间各象限视盘周围RNFL厚度比较［μm，（±s）］

组别 n 平均 颞侧 下方 鼻侧 上方短期组 48 111.26±15.36 92.76±17.09 135.48±19.15 88.15±20.25 139.48±21.50长期组 52 113.22±14.16 94.65±17.14 135.47±19.14 91.17±20.23 140.44±21.57对照组 50 117.21±10.45 96.17±16.50 139.18±14.78 91.66±14.72 141.19±18.87 F 值 2.498 0.499 0.721 0.511 0.084 P 值 0.086 0.608 0.488 0.601 0.920

2.2 三组间平均缺损（MD）、模式标准差（PSD）比较 见表2。

表2 三组间平均缺损（MD）、模式标准差（PSD）比较（±s）

表2 三组间平均缺损（MD）、模式标准差（PSD）比较（±s）

组别 n MD（右） MD（左） PSD（右） PSD（左）短期组 48 2.88±1.55 2.92±1.22 4.71±2.32 4.79±2.25长期组 52 2.92±1.34 2.96±1.68 5.04±3.53 5.05±3.47对照组 50 2.77±1.60 2.79±1.59 3.97±1.46 3.98±1.38 F 值 0.136 0.174 2.252 2.445 P 值 0.873 0.841 0.109 0.090

2.3 三组间BCVA、眼压、色觉比较 见表3。

表3 三组间BCVA、眼压、色觉比较（±s）

表3 三组间BCVA、眼压、色觉比较（±s）

组别 n BCVA 眼压短期组 48 4.62±1.64 15.32±3.22长期组 52 4.58±1.25 14.88±2.98对照组 50 4.70±1.20 16.04±4.59 F 值 0.101 1.299 P 值 0.904 0.276

3 讨论

RNFL 是由分布于视网膜表面的神经节细胞轴索组成，黄斑颞侧的节细胞轴索经黄斑上下弓形区分别进入颞上和颞下视盘，黄斑鼻侧节细胞轴索直接进入视盘颞侧，呈“蝴蝶形”汇聚于视乳头。青光眼可引发特征性的视野缺损，其重要依据即为RNFL 分布的规律性，目前研究发现RNFL 的变化要早于出现典型视野改变，＞40%神经节细胞出现轴突损害后才表现显著［5］。RNFL 缺损的形态按其形态可分为神经纤维层稀疏、裂隙样缺损和楔形缺损三个层次。本资料服用HCQ 患者100 只眼中，表现为稀疏：短期组和长期组各为2 只眼（0.04%），无裂隙样缺损和楔形缺损者，通过OCT 扫描测量RNFL，无论是短期服用还是长期服用HCQ，HCQ 对RNFL 形态学影响均不明显。

OCT 是基于低相干干涉原理的一种用光代替声波来进行测量的技术，具有实时、在体、高分辨、无损伤、重复性高、操作简便等优点，是目前视网膜病变早期诊断和监测疾病进展的重要工具。Stepien 等［6］观察2 例用药时间分别为16 年、20 年的患者，SD-OCT 表现为光感受器内、外节交界处的不规则现象，而色素上皮层和外界膜相对完整。Yülek 等［7］通过OCT 观察到短期接受HCQ 治疗的患者中央凹区视网膜厚度增加。Pasadhika 等［8］用SD-OCT 观察距中心凹附近环状区域，发现长期HCQ 服用者该区域内层视网膜变薄。Ulviye 等［9］则观察到旁中心凹和中心凹周围视网膜内层厚度均显著降低。上述文献研究中，OCT 在检查羟氯喹性视网膜病变的RNFL 厚度变化结论不一。本资料中通过OCT 扫描测量视盘周围RNFL 厚度，无论是短期服用还是长期服用HCQ，HCQ 对RNFL 厚度影响均不明显。

本资料中50 例100 眼患者均未发现视网膜毒性反应。由于本文样本量少，羟氯喹性视网膜病变是否和长期HCQ 服用时间关联并未明确。临床仍需更大样本的研究进一步探讨OCT 在早期发现羟氯喹性视网膜病变的作用。