经鼻高流量湿化氧疗对创伤性休克致ARDS的疗效

张秀丽 张俭

创伤性休克属于严重创伤的一种并发症，若未进行及时有效的抢救，将会造成不可逆的脏器损害及难治性并发症，甚至直接威胁患者的生命安全。大出血使体内的有效循环血量迅速降低，患者的重要脏器得不到有效灌注，可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症，另外大量输血及输液均引起ARDS。以往研究普遍认为，对创伤性休克合并轻中度ARDS 的患者，当常规吸氧不能改善时，需要无创呼吸机辅助通气和（或）有创机械通气［1］，本资料探讨经鼻高流量湿化氧疗对创伤性休克合并轻中度ARDS 患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月至2018 年12 月收入本科室的创伤性休克致轻中度ARDS 患者50 例，其中男24 例，女26 例；腹部实质脏器损伤18 例，骨盆骨折10 例，胸部外伤22 例。随机分为观察组及对照组，观察组采用经鼻高流量湿化氧疗（25 例），对照组采用无创机械通气（25 例）。两组年龄、性别、APACHEII 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）创伤性休克诊断明确［2］；（3）合并轻中度ARDS，诊断以“2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义”作为标准［3］，其中轻度ARDS为：200mmHg＜氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，中度ARDS 为：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，常规吸氧（＜10L/min）后满足以下指征中其中一项即行高流量湿化吸氧或无创呼吸机辅助通气：（1）呼吸频率＞35 次/分；（2）氧合指数＜300mmHg。排除标准：有心、肾功能不全及肺部感染、意识障碍、24h 内死亡或患者及家属因各种原因放弃治疗，排除肺挫伤直接导致的ARDS 患者，本研究通过医院医学伦理会讨论。

1.2 方法 两组患者入院后均给予止血、输血、补液及外科止血、氧疗等措施，氧疗具体实施如下：观察组使用Fisher＆Paykel 生产的高流量湿化仪，根据患者的呼吸、血气情况及患者对氧流量耐受情况对吸氧浓度（最高100%）水平和氧流量（最高60L/min）进行调节，对照组使用迈瑞公司生产的SV300，使用无创模式，S/T 模式参数：吸氧浓度30%～100%，吸气压（IPAP）10～18cm H2O，呼气 压（EPAP）4～6cm H2O，根据呼吸、血气情况调整。

1.3 观察指标 记录包括年龄、性别、呼吸、心率、血压、动脉血气、ICU 住院时间、气管插管机械通气等，观察两组氧疗2h 后呼吸、心率、血压及氧合指数改变，观察两组ICU 住院时间、气管插管机械通气发生率、28d 病死率、肺炎发病率、腹胀、压疮发生率及氧疗依从性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸频率、心率、收缩压及氧合指数比较 见表1。

表1 两组患者呼吸频率、心率、收缩压及氧合指数比较（±s）

表1 两组患者呼吸频率、心率、收缩压及氧合指数比较（±s）

组别 n 时间 呼吸频率(次/min) 心率(次/min) 收缩压(mmHg) 氧合指数(mmHg)观察组25 治疗前 25±5 100±20 110±20 180±50治疗后 19±5 80±20 100±10 220±40 P 值 0.0001 0.0009 0.0300 0.0030对照组25 治疗前 26±6 105±10 117±16 190±40治疗后 23±3 95±15 110±5 210±20 P 值 0.0300 0.0079 0.0421 0.0300

2.2 两组患者ICU 住院时间、气管插管发生率、肺炎发病率及28d 病死率比较 见表2。

表2 两组患者ICU住院时间、气管插管发生率、肺炎发病率及28d病死率比较［n（%）］

2.3 两组患者腹胀、压疮发生率及氧疗依从性的比较 见表3。

表3 两组患者腹胀、压疮发生率及氧疗依从性的比较［n（%）］

3 讨论

创伤性休克是临床比较多见的一种危重急症，可出现ARDS 及多脏器功能衰竭等［4］，对于休克患者，液体过负荷是病死率增加的独立因素，ARDS 最重要的危险因素，可导致多脏器受损［5］。另有报道称有60%严重创伤患者在入院时已经存在创伤性凝血病［6］，与不伴创伤性凝血病的患者比较，伴有创伤性凝血病的患者输血输液量更多，发生ARDS 的概率更大，需给予氧疗，鼻导管或面罩吸氧因气道不能有效湿化而形成痰痂阻塞气道，因存在张口呼吸，常规氧疗也使气道干燥，不易咳痰［7］，常规氧疗不能缓解时，临床上常需要行无创机械通气。无创呼吸机可增加肺泡内压力而减少毛细血管渗出和气体弥散距离，减少呼吸做功和改善氧合，可提供一定的呼气终末正压（PEEP）防止肺泡塌陷，在呼吸治疗中发挥了重要作用。但部分患者对于无创呼吸机的耐受性差，高速气流对面部的冲击使得患者难以忍受，而且长时间的使用呼吸机会引起面部压疮，或引起腹胀等不适，影响无创呼吸机的使用。

经鼻高流量湿化氧疗能够提供高达60L/min 的流量，温度37℃、相对湿度100%的气体，提供一定的肺泡外和肺泡压力，有类似PEEP 的作用，可显著改善氧合；经鼻高流量湿化氧疗可以提供湿化的气体以保持纤毛黏液系统功能完整，患者舒适度更好，因其可减轻呼吸道受到的刺激，减轻患者的异物感和焦虑感，有效预防患者发生由通气所致的呼吸道水分丢失，提高其肺泡的通气量，改善其肺的顺应性，促进其尽早撤管，可应用于急性呼吸衰竭、拔管后的氧疗等。

在本资料中，两组28d 病死率及肺炎发病率差异不明显，且两组患者的氧合、呼吸、心率及血压情况均能得到改善，但采用经鼻高流量湿化氧疗，可缩短ICU 住院时间、减少气管插管及有创机械通气的发生。此外，经鼻高流量湿化氧疗发生腹胀及压疮等不良反应更少，患者氧疗依从性更强。目前，经鼻高流量湿化氧疗越来越多的应用于临床，可改善患者的预后，改善肺功能和提升生活质量。