阶梯能量递增体外冲击波碎石的疗效分析

李强 汪俊 曾又林 王晔龙 曹利杰

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，我国泌尿系结石的发病率1%～5%，南方高达5%～10%，近年来有增加趋势，是世界上3 大结石高发区之一［1］。体外冲击波碎石术（ESWL）作为唯一不麻醉的非侵入性外科治疗方式仍是泌尿系结石的首选治疗方式。本资料中作者回顾性分析本院采用阶梯能量递增体外冲击波碎石治疗输尿管结石的效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017 年7 月至2019 年6 月ESWL 治疗的输尿管结石595 例，其中男408 例，女187 例；年龄19～78 岁，平均（46±10.4）岁；结石直径6～20mm，平均（11.2±1.7）mm。纳入标准：经CT确诊为输尿管单发结石患者。完善检查包括血常规及C 反应蛋白、尿常规、出凝血时间、肾功能等。排除标准：妊娠者、未获控制的尿路感染者、严重的心肺疾病者、严重的糖尿病者、未纠正的凝血功能障碍者、肾功能不全失代偿期者、结石以下部位存在解剖性梗阻者。随机分为观察组（298 例）和对照组（297 例），两组患者性别、年龄、结石部位及结石大小方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均应用上海精诚JC-ESWL-B-I型电磁式超声上定位体外碎石机，GE（LOGIQ5 型）超声显像仪及3.5MhzB 超扫描探头进行定位，均采用经腹路径超声定位碎石。此型碎石机放电电压范围13～16kV，平均分为Ⅰ～Ⅴ档，碎石频率60 次/min。对照组采用传统碎石方式即Ⅰ档能量碎石10～20 次患者无明显疼痛感后调至Ⅴ档能量碎石直至B 超观察到结石有明显的碎石效果图像，否则碎石至2500 次治疗结束。观察组以Ⅰ档碎石100 次，Ⅱ档碎石200 次，Ⅲ档碎石400 次，Ⅳ档碎石800 次，最后采用Ⅴ档碎石，B 超观察到结石有明显的碎石效果图像即停止碎石或至2500 次结束治疗，所有碎石操作均由同一人完成，术后嘱患者饮水＞2.5L/d，适量跳跃活动，口服结石通胶囊及α 受体阻滞剂坦索罗辛胶囊。术后2 周复查CT 平扫，统计两组首次碎石后治疗效果、术中疼痛及术后并发症。碎石成功的标准是结石完全排出或结石碎片＜0.4cm［2］。术中疼痛评价采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）［3］，以0～10 表示不同程度的疼痛。0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～9 分：重度疼痛；10 分：剧痛。中度疼痛给予吲哚美辛栓纳肛止痛，重度疼痛给予酮咯酸氨丁三醇注射，疼痛缓解后继续碎石。剧痛者则停止碎石。术后按Clavien-Dindo 分级［4］将体外碎石并发症分为Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级：偏离术后正常恢复过程但仅需使用退热药、止痛药、利尿药、止吐药可以解决的情况（如发热、轻中度血尿、中重度疼痛等）；Ⅱ级：除Ⅰ级中列出药物以外的药物（抗生素、止血药等）治疗的并发症（如明显血尿、肾包膜下血肿、梗阻性肾盂肾炎等）；Ⅲ级：需手术、内镜或介入治疗的并发症（如尿外渗伴腹膜后感染需置入双J 管、肾周脓肿需引流、肾积脓需穿刺等）；Ⅳ级：危及生命的并发症需在重症监护室处理（出血性休克、尿脓毒血症伴休克等）；Ⅴ级：死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件。计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治疗成功率为79.2%（236/298），对照组成功率为65.7%（195/297），两组间比较差异有统计学意义（χ2=13.6547，P＜0.05）。观察组轻度疼痛231例（77.5%），中度疼痛65 例（21.8%），重度疼痛2例（0.7%），对照组轻度疼痛191 例（64.3%），中度疼痛91 例（30.6%），重度疼痛15 例（5.1%），两组均无剧痛病例，两组比较差异有统计学意义（Z=-2.15，P＜0.05），经过相应止痛处理，所有病例均完成治疗过程。观察组Clavien-Dindo 并发症分级Ⅰ级10 例，Ⅱ级3 例，对照组中Ⅰ级21 例，Ⅱ级9 例，两组比较差异有统计学意义（Z=-1.81，P＜0.05），两组均未发生Clavien Ⅲ级以上的严重并发症。

3 讨论

ESWL 的终极目标是高效、安全、无痛，其中高效是指碎石的效率，是治疗所追求的上线，安全和无痛是保证患者平稳度过治疗期的下线，治疗时必须在上下线区间权衡利弊、扬长避短。碎石的能量选择一直是讨论的焦点之一，过去认为碎石能量高可以提高焦点压力，从而提高碎石效率，但现在已明确证实焦点压力与碎石效果不呈正相关，超声波正压峰值在达10～30MPa 时即可粉碎结石，超过该正压峰值对碎石效率影响不大［5-6］。研究已知碎石能量过高会使冲击波焦点发生飘移，碎石效果反而下降，而飘移的部分能量会作用于周围组织及神经，引起组织损伤及明显的疼痛等不良反应［7］；同时由于疼痛加剧，患者会无意识移动身体，进一步使焦点偏移，加重不良反应降低碎石效果；工作能量的提高会使焦点区组织作用力增加，局部组织损伤及内脏神经反应增加，加重不良反应；而局部输尿管组织损伤水肿不利于结石碎屑的排出及增加结石梗阻近端输尿管肾盂内压力致患者疼痛加剧［8］。而低能量档位下，焦点漂移减少更为精细，中靶率高，痛感轻微，碎石颗粒细小，组织损伤轻微碎石并发症减少。本院根据上海精诚碎石机能量档位采用的阶梯能量递增ESWL 操作过程简便易掌握，碎石效果满意，碎石过程疼痛轻，各级并发症均较对照组减少。

超声准确定位是碎石成功的重要因素，遇到超声定位困难者，给予患者口服泻剂行肠道准备，减少肠内容物及气体对超声影像的影响，根据患者的泌尿系CT 明确输尿管结石在超声下的大概位置，定位前给予速尿肌注增加结石近端输尿管积水程度从而找到梗阻处的结石，输尿管上段结石结合超声腹侧及背侧影像有助于定位，输尿管中段结石先找到髂动脉在其上下可探查到结石，输尿管下段结石保持膀胱的适当充盈有助于定位。另外ESWL 中何时终止碎石也需重点关注，采用术中B 超实时观察结石碎石程度，减少实际已经粉碎但却仍然被继续治疗的弊端，从而减少ESWL 相关并发症的发生率。作者总结如下：结石震颤或跳动，是结石或结石碎屑在应力效应或空化效应作用下的表现；输尿管结石粉碎后，粉末沿输尿管腔分布拉长，超声图像为“喷气流”现象；下段输尿管结石在粉碎时，可见结石碎片坠入膀胱的“飘雪”现象。

综上所述，采用阶梯能量递增进行ESWL 可以提高碎石效果，减轻碎石时的疼痛及减少碎石相关并发症，且操作简便易行，但本资料为单机型、单中心研究结果，需要多机型、多中心进一步验证，以便在临床碎石工作中推广应用。