内镜下黏膜剥离术治疗早期食管癌及癌前病变的疗效评价

袁渝萍 林介军 潘达 周建伟 潘杰

食管癌是一种常见的起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国的发病率及病死率分别位居恶性肿瘤的第5 位和第4 位［1］。因我国食管癌确诊时均已进展为中晚期，故食管癌的远期生存率总体偏低。因此，提高食管癌早期病变的诊断和治疗对提高食管癌远期生存率具有重要的意义。目前，随着内镜检查技术的不断发展进步及人民健康意识的逐渐提高，早期食管癌的检出率明显提高，同时内镜下黏膜剥离术（ESD）已经成为治疗早期食管癌及癌前病变的主要方法，该技术不仅能保留患者正常的生理解剖结构，同时明显提高患者远期生活质量。但对于ESD 治疗的研究主要见于国内较大的消化内镜中心报道［2］，而基层医院该技术的推广报道相对罕见，本资料以本院消化内镜中心采用ESD 治疗的56 例早期食管癌及癌前病变患者为观察对象，观察ESD 技术在基层医院推广的安全性、可行性及有效性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年1 月至2016 年12 月在本院消化内镜中心接受ESD 术的56 例早期食管癌及癌前病变的患者，纳入标准：根据《中国早期食管鳞癌及癌前病变筛查及诊治共识》相关标准确诊为早期食管癌及癌前病变的患者。排除标准：（1）随访失联者；（2）心肺功能无法耐受手术者；（3）拒绝行ESD 手术治疗者；（4）术前超声内镜评估提示侵犯深度超过黏膜下层者；（5）术前增强CT 或PET-CT 考虑淋巴结转移或远处转移者。最终纳入56 例患者，其中男30 例，女26 例；年龄48～76 岁，中位年龄（60.39±7.18）岁。

1.2 ESD 治疗方法 采用Olympus GIF Q260J 胃镜，Olypus PSD-2E 高频电动治疗仪，常规全身麻醉气管插管，取侧卧位行ESD 治疗，使用靛胭脂喷洒病变表面位置确定病灶范围，从病灶周边约0.5cm 处进行电凝标记。使用甘油果糖、肾上腺素、生理盐水混合注射于病灶周围标记点外侧进行注射，每次注射量约2ml，使整个病灶抬起，使用hook 刀在标记点外侧环行切至黏膜下层，在黏膜下进行剥离，期间往黏膜下层间断注射混合液，保证病变处于隆起状态。操作过程中仔细止血，较粗血管出血使用止血钳电凝止血并喷洒糖铝胶，以预防迟发性出血，对于切除病灶＞3/4周径的给予局部注射糖皮质激素，以预防和降低术后食管狭窄发生，完整剥离病灶后，福尔马林固定后送检。

1.3 效果评价 整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本；完全切除即R0 切除：术后病理提示病变标本基底、边缘无癌变组织残留；R1 切除：即未达到组织学治愈性切除，术后病理提示标本边缘、基底面残留癌细胞；局部复发：术后＞6 个月复查内镜提示原切除部位及周边1.0cm 范围内存在与原病理类型一致的病灶复发。延迟出血：指术后24h～30d 内出现呕血或黑便等症状或血色素下降＞20g/L。穿孔：术中内镜下观察到明显的穿孔部位或术后复查胸部CT提示纵隔气肿及胸骨后胸痛等症状；狭窄：术后1 个月复查内镜观察到食管病灶疤痕形成造成内径缩小。

1.4 随访 通过门诊内镜复查结合电话随访方式明确创面愈合情况，是否狭窄，病灶是否复发，患者于术后1、3、6 和12 个月来门诊复查内镜，之后每年复查1 次。

2 结果

病变位于食管上段11 例，食管中段32 例，位于食管下段13 例。其中早期食管癌19 例（包括黏膜内癌和黏膜下癌），癌前病变37 例（高级别上皮内瘤变22 例，低级别上皮内瘤变15 例）；切除病灶大小平均（3.62±0.81）cm，手术中位时间（57.36±8.44）min，整块切除率91.07%，完全切除率83.93%，R1 切除率16.07%；延迟出血2 例，食管穿孔2 例，食管狭窄8例。根据术后病理结果，术后5 例出现垂直切缘阳性，4 例水平切缘阳性病例，追加外科切除达到根治。

在治疗并发症方面，2 例出现术后迟发性出血，经药物保守治疗好转；2 例出现穿孔，其中1 例术中发现明显穿孔，术中给予钛夹闭合后创面好转，1 例术后复查胸部CT 发现局部纵隔气肿，考虑小穿孔，予禁食等保守治疗后好转，8 例出现不同程度的食管狭窄，经多次球囊扩张联合激素治疗后症状均有好转。平均随访时间（32.57±8.47）个月，术后随访未发现食管癌相关死亡病例。

3 讨论

早期食管癌指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌［3］。因早期食管癌未发生淋巴结转移，故采用ESD 治疗的远期效果不仅同外科手术切除相当，而且保留了患者正常的消化道结构及生理功能，显著提高患者的远期生存质量，同时还为一些心肺功能不能耐受外科全食管切除的患者提供根治机会。

欧洲胃肠内镜协会推荐将ESD 作为早期食管癌的首先治疗方式［4］，学者KIM 等［5］进行的Meta 分析发现，食管ESD 整块切除率和完全切除率分别为95.1%、89.4%，表明该术式在国外的研究中疗效确切。本院内镜中心回顾性研究的数据显示整块切除率为91.07%，完全切除率达到83.93%，而术后随访复发率仅为3.5%。相关指标同国外还有一些差异，这可能与研究的样本量以及病例选择的异质性以及手术医生的操作技术相关。而对于内镜下未能根治性切除患者，应充分评估其淋巴结转移与外科手术相关并发症风险，为患者个体化追加治疗措施，其中本资料根据术后病理报告提示5 例垂直切缘阳性，4 例水平切缘阳性病例，3 例垂直切缘阳性病例，充分告知患者肿瘤浸润深度超过黏膜下层后淋巴结转移发生率高，建议患者追加外科手术切除。

相关研究表明［6］，食管ESD 的迟发性出血风险显著低于胃和结直肠ESD，约＜1%，本资料中迟发性出血2 例，迟发性出血率较低。本资料采取积极的预防措施，对于术前凝血功能异常或使用抗凝药物者，予纠正后再行手术，妥善处理裸露的血管，小血管可予电凝处理，大血管予金属夹夹闭后凝断，处理后创面少量渗血，术中予内镜下喷洒肾上腺素生理盐水混合液，大量渗血的给予黏膜下注射肾上腺素，怀疑创面有血管渗血给予电凝处理，始终保持创面清晰，且电凝止血应快速、浅表，避免造成食管穿孔，对于创面较大的术后当天予氨甲环酸预防性止血，尽量减少术后迟发性出血。

日本一项回顾性单中心研究［7］提示食管穿孔发生率为2.2%，本资料穿孔的相关并发症发生率为3.57%，给予球囊扩张预防术后狭窄后出现穿孔1 例，术中发现穿孔后，给予减少注气、注水等操作，术中予钛夹夹闭后好转，1 例术后出现纵隔气肿，考虑穿孔，术后予禁食、胃肠减压，抗生素静脉滴注等保守治疗后好转。同样为了减少穿孔发生率，术前预防措施及术中仔细解剖仍是关键。本研究术前均采用气管插管以减少呼吸活动度，利于术中稳定操作，且全麻下患者纵隔压力将高于食管腔内压力，减少气体穿透食管肌层进入纵隔引起纵隔气肿；操作中使用CO2气体并及时抽吸消化道内气体；术中操作者仔细解剖，在黏膜下层注射混合液，使病灶充分隆起，充分显露视野，保持视野清晰，可减少穿孔并发症的发生。

此外，国外的食管ESD 术后食管狭窄的发生率大约为10%～20%［8］，危险因素主要是病变黏膜环周比例＞3/4、病变缺损＞30mm 以及病变深度＞M2，本资料术后回访复查发现食管狭窄率为14.28%，总体同国外一些大中心研究相似，本资料组中食管狭窄发生率低，围手术期采取了积极的干预措施，所有患者术前1d 开始口服甲泼尼龙片30mg，至术后1 个月，而对于切除病变＞30mm 以及切除环周比例＞3/4 周径患者除了常规口服激素外，同时术中给予曲安奈德局部注射10～20mg，联合给予多次预防性球囊扩张，术后联合使用PPI 抑制剂4～6 周。

总之，随着ESD 操作技术的不断改进以及设备的不断更新，ESD 因其具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效可靠，将作为未来早期食管癌及癌前病变治疗的首选方式。总结本院食管ESD 的操作经验，作者发现术前充分评估，做好术前准备，术中认真解剖，充分止血，始终保持手术视野清晰，术后精细管理及时发现术后相关并发症，及时纠正是ESD 治疗成功的关键，相信基层医院同样有能力安全、有效的实施食管ESD术。