改良大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的效果观察

张伟波 姜宇朋 翁晓奇

下肢静脉曲张是临床上常见的外科疾病，以大隐静脉曲张最为多见［1］。是由于单纯性浅静脉瓣功能不全、深静脉瓣、穿通静脉瓣功能不全和深静脉血栓形成后再通等引起的血液倒流性病变。我国居民的终生患病率高达20%～25%，随着年龄的增长，其发病率逐渐升高，女性多于男性［2］。据文献报道，国外发病率也高达20%以上［3-4］。最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、凸出皮表。发展至后期，会出现腿部酸胀、乏力、皮肤色素沉着、水肿、溃疡等并发症。传统手术方式是大隐静脉高位结扎加主干与曲张静脉剥脱术，疗效确切，但其创伤大、术中出血量多、术后并发症多、恢复时间长，为改善该手术弊端，本院通过改良大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，疗效满意，现选取本院单侧下肢静脉曲张78例患者加以分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月至2018 年1 月间本院病房收治的单侧下肢静脉曲张患者78 例，由同一手术组医生完成手术，采用随机数字表法进行分组。传统组40 例采用传统手术方式，其中男17 例，女23 例；年龄45～78 岁，平均（56.8±5.2）岁。改良组38 例采用改良大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂治疗，其中男16 例，女22 例；年龄42～76 岁，平均（55.2±4.5）岁。患者主要表现为不同程度下肢浅静脉迂曲、下肢活动后胀痛或沉重感、小腿下段淤积性皮炎、皮肤湿疹、色素沉着、溃疡形成愈合等。按照国际静脉联盟CEAP 分级［5］分别分级为C3～C5。患者均无静脉曲张手术史及硬化剂注射史。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准：本组病例均经过详细病史询问、体格检查，参照2011 年美国血管外科学会（Society of Vascular Surgery，SVS）和美国静脉论坛（American Venous Forum，AVF）组织专家制定的下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南对于下肢静脉曲张诊断标准确诊为下肢静脉曲张［6］。纳入标准：（1）符合原发性下肢静脉曲张的诊断标准者；（2）术后得到为期≥6 个月的随访者；（3）下肢静脉曲张均为单侧者；（4）深静脉通畅，无手术禁忌证，无严重心肺疾病，可耐受手术者；（5）所有入选患者或其家属签署知情同意书。该研究符合《世界医生协会赫尔辛基宣言》。排除标准：（1）合并下肢深静脉血栓形成，或下肢深静脉血栓形成后综合征者；（2）硬化剂过敏史者；（3）由其他原因引起的下肢静脉曲张，如布-加综合征、妊娠期下肢静脉曲张、盆腔肿瘤压迫导致的下肢静脉曲张等者；（4）有严重基础疾病不能耐受手术者，包括重要脏器功能衰竭、明显凝血机制障碍者等。

1.2 方法 术前患者站立位，用记号笔标记所有曲张静脉走行。所有患者均采用椎管内麻醉方式，术后采取相同的护理康复治疗，如术毕用弹力绑带偏心性包扎压迫，术后嘱卧床时抬高患肢约30°，以促进静脉回流、减轻水肿，早期踝关节踝泵运动、适当下床活动防止深静脉血栓形成，予活血化瘀等对症治疗，如出现静脉炎表现，酌情予多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）外涂患处。手术2d 后换药，1 周后更换去除弹力绑带及压迫物，穿弹力袜3 个月。（1）传统组：采用常规的大隐静脉高位结扎加主干与曲张静脉剥脱术，麻醉起效后，取腹股沟韧带下方平行切口约3～5cm，寻找大隐静脉主干及其注入股静脉前的5 条属支，结扎并离断各属支，大隐静脉主干高位双重结扎后切断，自大隐静脉主干向远心端插入剥脱器，剥脱大隐静脉至内踝上方，如因主干屈曲明显而无法完全剥脱，采用分段剥脱，小腿部各侧支及曲张血管团分别作切口、剥脱并结扎，缝合切口。（2）改良组：改良要点：①术中超声定位腹股沟区大隐静脉主干，采用小切口约1～2cm，不结扎5 条属支；②通过内翻式剥脱的方法，自隐股交汇点下1～2cm 高位结扎大隐静脉，剥脱主干至膝关节下方10cm 左右；③膝关节下方曲张静脉采用点状剥脱联合泡沫硬化剂的方法。对于直径＞0.6cm的浅表曲张静脉处取0.2～0.3cm 点状切口，用静脉钩或蚊氏钳提出，并用均匀的力道通过提拉、旋转等方式剥脱曲张静脉，予以离断或结扎残端，切口无需缝合。对于直径＜0.6cm 的曲张静脉予硬化剂处理，运用Tessari 法［7］，即硬化剂（1%聚多卡醇，商品名：安束喜，德国HameIn Pharmaceuticals GmbH 公司生产，规格2ml：20mg）和空气按1 ∶4 经三通混合制备泡沫硬化剂，现用现配，用小儿头皮针多点穿刺注射泡沫硬化剂于膝关节以下大隐静脉曲张属支，每处1～2ml。

1.3 观察指标 （1）围术期情况：比较两组术中出血、手术时间、术后住院时间、术后并发症，术中出血使用称重法，将血液浸湿的小纱条重量减去干纱条重量，以1g 为1ml 换算，术中不使用吸引器清除积血；出院标准：能自主活动，无严重并发症，全身情况良好。（2）治疗效果：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价术后疼痛情况：0～10，分值越高，代表疼痛越明显［8］。对患者手术前、后静脉严重程度和生活质量分别使用静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）［9］和慢性静脉功能不全 调 查 表（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）［10］生活质量评分进行评估，VCSS 评分总分30 分，分值和病情呈反比，CIVIQ 生活质量评分总分100 分，生活质量和分值呈正比。（3）术后并发症：术后随访≥6 个月，记录皮下水肿、皮下瘀血、静脉炎、皮下硬结、足踝部麻木等并发症发病率，并发症发病率=发生并发症例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

78 例患者手术均顺利完成，术后随访6～12 个月无深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症发生。

2.1 两组患者术中出血、手术时间、术后住院时间比较 见表1。

表1 两组患者术中出血、手术时间、术后住院时间比较（±s）

表1 两组患者术中出血、手术时间、术后住院时间比较（±s）

组别 术中出血（ml） 手术时间（min） 术后住院时间（d）改良组（n=38） 37.9±3.2 46.5±10.7 5.4±0.7传统组（n=40） 55.2±4.8 68.4±13.9 7.1±0.9 t 值 18.63 7.77 9.28 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者术后VAS、CIVIQ、VCSS 评分比较 见表2。

表2 两组患者术后VAS、CIVIQ、VCSS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者术后VAS、CIVIQ、VCSS评分比较［分，（±s）］

组别 VAS 评分 CIVIQ 评分 VCSS 评分改良组（n=38） 1.4±0.3 86.2±6.9 1.2±0.6传统组（n=40） 3.2±0.7 80.6±7.1 3.5±0.7 t 值 30.26 3.53 15.54 P 值 0.000 0.001 0.000

2.3 两组术后并发症比较 见表3。

表3 两组术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

下肢静脉曲张为日常生活中较为常见的血管外科疾病，根据相关医学资料显示，其发病原因与遗传因素、环境因素、生活习惯等有直接关系，如肥胖患者、孕妇、久坐不动、缺乏运动、家族大隐静脉曲张史等。大隐静脉高位结扎加主干剥脱与曲张静脉剥脱术仍是治疗下肢静脉曲张的金标准［11］。其优点在于祛除大隐静脉病变的同时，又解决了交通静脉的反流，降低了二次手术的可能，但同样存在创伤大、活动受限、切口不美观以及损伤隐神经等弊端［1］。本资料发现，改良大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂治疗具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，皮肤切口小、美容效果好、术后生活质量评分高，弥补了传统手术的不足。

本资料结果显示，改良组采取了大隐静脉主干内翻式剥脱、点状剥脱、泡沫硬化剂等微创治疗方法，术中出血较传统组明显减少，并明显缩短了手术时间和住院时间（P＜0.05）。改良组患者获得比较舒适的术后体验，术后两组患者的VAS、CIVIQ、VCSS 评分，改良组优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，改良组的并发症也相对较少（P＜0.05）。

本资料中，作者有以下体会：（1）大隐静脉高位结扎时大隐静脉的精准定位可以缩小腹股沟切口至1～2cm：①超声定位：术中超声是理想而准确的方法，可以清楚看到隐股交汇点及大隐静脉主干；②体表解剖：在腹股沟韧带下方约1cm 做一平行于腹股沟韧带切口，或在腹股沟韧带下方约1cm，股动脉搏动点内侧1～1.5cm 做一向内下斜切口；（2）推荐采用内翻式剥脱，可有效减少术中出血及周围组织损伤，从而降低术后水肿和瘀血等并发症的发生；（3）点状剥脱的切口微小，在浅表曲张静脉处取2～3mm 点状切口，用静脉钩或蚊氏钳提出曲张静脉，予以离断或结扎残端，无需缝合，手术创口小，瘢痕不明显，切口恢复快，符合微创的手术理念；（4）小腿曲张静脉不必过分追求完全将曲张静脉取出，只要能破坏血管的完整性，即可达到治疗的效果；（5）并发症的处理：①皮下水肿、皮下瘀血多可自行消退；②静脉炎可视情况采用抗生素治疗，必要时采用硫酸镁等外敷消炎祛肿；③皮下硬结可能与未完全驱血或硬化剂注射过多有关，但多可自行消退，必要时可切小口挤出瘀血即可，术中有效驱血和合理使用硬化剂可有效减少该并发症的发生；④以足踝部麻木为表现的隐神经损伤：根据大隐静脉主干与隐神经伴行情况，越往远心端两者距离越近，主干抽剥至膝关节下10cm 左右而不全程抽剥可以有效降低该并发症的发生。

综上所述，采用改良大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张创伤小、恢复快、并发症少、疗效更好，与传统治疗方法相比具有明显的优势，适合在基层医院开展，值得临床广泛推广。