自制儿踝消肿止痛膏结合手法理筋治疗儿童Ⅰ～Ⅱ度急性外踝扭伤的临床疗效观察

李永福 陈琳 王志刚 杨芳青 李茂强

踝扭伤是踝关节中发病率最高、最为常见的急性损伤［1-2］，中国每天的发病高达约14 万例［3］，由于儿童好动且缺乏足够的安全意识更易发生。踝关节的解剖特点导致踝扭伤多以内翻性暴力损伤致外踝扭伤为主，踝周肌肉及韧带均不同程度损伤，若早期未得到及时正确处理，后期可致踝周韧带松弛，踝关节不稳而反复发生扭伤，患者中＞70%会在伤后0.5～7 年仍持续存在残留症状或再发损伤［4-5］，影响儿童生长发育。踝扭伤早期多伴明显肿痛，而儿童对疼痛的耐受性差，可对身心及生活、学习带来不同程度负面影响，但因儿童生理机能尚待发育，且解热镇痛抗炎药口服多缺乏安全用药指征，所以选择适当的外治法是很有必要的。本资料通过手法理筋并结合自制儿踝消肿止痛膏贴敷的外治法治疗儿童急性外踝扭伤，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院骨科自2018 年7 月至2019年1 月收治的Ⅰ～Ⅱ度急性外踝扭伤的儿童患者84 例，其中男 51 例，女33 例；年龄6～14 岁，平均（11.0±2.2）岁。采用随机数字表法将上述患者均分为治疗组和对照组，每组各42 例。两组患者在年龄、性别及发病原因方面差异无统计学意义（P＞0.05），且踝与后足功能的AOFAS 评分以及疼痛的VAS 评分方面差异也无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《中医病证诊断疗效标准》中踝关节扭伤的诊断标准［5］及《足踝外科学》的Ⅰ、Ⅱ度踝关节扭伤。Ⅰ度：患者在踝关节损伤后能迅速恢复活动，但逐渐出现疼痛和肿胀；Ⅱ度：扭伤踝关节后迅速出现肿胀，不得不被迫停止运动但仍能行走；（2）年龄6～14 岁；（3）发病24h 内；（4）患儿顺应性达到能配合治疗的程度；（5）监护人知情同意并面签知情同意书。排除标准：（1）患有风湿及类风湿性疾病者；（2）X 线片发现患踝关节有骨折者；（3）既往有接触性皮炎等皮肤病病史者；（4）局部皮肤存在皮疹、破溃或伤口者；（5）存在踝关节脱位或关节不稳的情况者。

1.2 方法 对照组采用常规的PRICE 疗法，即固定（Protection）、休息（Rest）、冰敷（Ice）、加压（Compression）和抬高患肢（Elevation）。石膏固定，肿胀期抬高患肢，连续3 周。治疗组采取中医手法理筋并贴敷自制儿踝消肿止痛膏。理筋手法：以按揉手法从肿胀、压痛点中心开始，缓慢按揉并向四周扩大；根据解剖走向，按照距腓前、后韧带分别从外踝前、后面至前、后内侧，跟腓韧带从腓骨尖端至跟骨外侧面的方向，用拇指捋顺外侧副韧带；理顺韧带后，以弹拨手法轻弹压痛点防止韧带粘连；用按压手法使压受损的韧带恢复平整；对抗牵引踝关节，并以轻摇、轻抖手法使嵌顿关节囊及韧带进一步松解及复位；实施踝关节被动性跖屈、背伸、内翻及外翻的手法。在行手法理筋之后，外敷自制儿踝消肿止痛膏，即以黄连、黄柏、生栀子、黄芩、天花粉、白芷、姜黄、天南星、浙贝母、薄荷、冰片和芦荟打粉，适量蜂蜜调成膏状，敷贴于整个外踝部位，然后以纱布缠绕包裹。1 次/d，连续3 周。

1.3 观察指标 （1）疼痛的VAS 评分：治疗3d 后，使用疼痛视觉模拟评分（VAS）标准［6］来判定患儿踝关节的疼痛情况（0 分为无痛，10 分为最痛）。优：≤3 分，疼痛轻微，能忍受；良：≤6 分，疼痛尚能忍受，但影响睡眠；差：≤10 分，疼痛强烈，难以忍受。（2）总体疗效判断标准：治疗3 周后，总体疗效参照《中医病证诊断疗效标准》［5］中的疗效标准判定。治愈：踝关节肿痛消失，活动正常，关节稳定；显著有效：踝关节肿痛基本消失，活动正常，关节稳定，偶有酸痛不适；一般有效：踝关节肿痛明显减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，步行乏力，关节欠稳；无效：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。总有效率的计算只包含痊愈与显著有效的患儿，不包括一般有效及无效的病例。（3）踝与后足功能评价：3 周治疗后，采用美国AOFAS 评分进行踝与后足的功能评价［7］。该评分系统从踝关节的局部疼痛、功能和自主活动、踝关节支撑能力、步行的最大距离、步态的异常情况、关节的前后及后足部的活动、踝-后足的稳定性以及足部对线等方面进行评定，总分为0～100 分，得分越高功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较行t 检验；计数资料以n或%表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗3d 后VAS 评分比较 见表1。

表1 两组患儿治疗3d后VAS评分比较

2.2 两组患儿治疗3 周后总体疗效比较 见表2。

表2 两组患儿治疗3周后总体疗效比较（n）

2.3 两组患儿踝与后足功能评价的AOFAS 评分比较 见表3。

表3 两组患儿踝与后足功能评价的AOFAS评分比较［分，（±s）］

表3 两组患儿踝与后足功能评价的AOFAS评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

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3 讨论

踝关节是处于人体最低位置的大关节，几乎全身重量均落在踝关节上，加上行走时的冲击，负荷值可达体重的5 倍甚至更高。急性踝扭伤在日常生活中易发，居关节扭伤的首位。踝扭伤多以内翻暴力所致，暴力依次造成前外侧关节囊、距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带等撕裂或损伤。根据踝关节外侧副韧带损伤程度的差异，踝关节扭伤可分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ、Ⅱ度踝关节扭伤无完全脱位及骨折，而Ⅲ度扭伤伴有骨折及关节脱位，多存在下胫腓联合和关节周围韧带尤其是距腓前韧带和跟腓韧带损伤。所以，临床治疗Ⅰ、Ⅱ度踝关节扭伤多采用保守疗法，而Ⅲ度扭伤有必要进行手术治疗。

踝扭伤的主要病理变化是毛细血管破裂出血，炎症因子及炎症介质释出引起局部无菌性炎症，引起肿胀、疼痛和踝关节功能障碍。但凡可以减轻出血、消除肿胀的措施皆有利于踝关节扭伤的治疗。临床治疗中通常采用PRICE 疗法，即固定、休息、冰敷、加压和抬高患肢，可以减轻疼痛、肿胀，防止韧带进一步损伤。成人患者还可以口服非甾类抗炎药达到消炎止痛的目的，但儿童患者使用该类药物存在安全性疑问，如心肝肾和消化道损伤等。急性踝关节扭伤属中医伤科中的 “伤筋”范畴，“形伤肿”指瘀血造成肿胀，而“气伤痛”则指“痛则不通”，痛是气滞的主要症候，所以治疗总以活血散瘀、消肿止痛为原则。

急性踝关节扭伤的中医治疗理论和方法丰富、疗效肯定，但对于儿童踝扭伤患者，中医药治疗的报道比较少见。因此，作者结合手法理筋并自制了儿踝消肿止痛膏，联合应用于儿童踝扭伤患者，取得了显著的临床疗效。儿童患者具有“阳常有余，阴常不足”的体质特点，作者在姜黄、天南星、浙贝母行气活血的基础上，采用黄连、黄柏、生栀子、黄芩苦寒清热，天花粉、白芷和芦荟滋阴清热，并针对儿童患者对疼痛敏感的特点，加入薄荷、冰片行气通窍、消肿止痛，制成了适合儿童患者局部贴敷的儿踝消肿止痛膏，利用外敷药物的皮下吸收渗透，促进关节周围组织水肿和炎症的吸收。理筋整复手法可纠正和理顺韧带与关节的位置，使气血通畅，“通则不痛”。本资料中，治疗组采用手法理筋联合自制儿踝消肿止痛膏贴敷，患儿疼痛缓解快而明显，治疗3d 后的VAS 评分显著低于对照组（P＜0.05），治疗3 周后总体疗效显著优于对照组（P＜0.05），反应踝-后足功能的AOFAS 评分则显著高于对照组（P＜0.05），表明手法理筋联合自制儿踝消肿止痛膏敷贴的这种中医药外治法比起常规的PRICE 疗法，在消肿止痛和促进踝关节功能修复上，具有一定的优越性。

本资料为儿童Ⅰ、Ⅱ度急性踝关节扭伤的中医药治疗提供了一定的客观依据，但病例数相对较少，值得在循证医学基本原则指导下进一步研究。