烟曲霉特异性IgG诊断慢性空洞型肺曲霉病的临界值

夏俊波 戴鲁筠 王柳盛 王利民 朱婧

根据宿主的免疫力，曲霉导致多种肺病［1］，从过敏性疾病（变应性支气管肺曲霉病）到侵袭性疾病（侵袭性肺曲霉病）［2］。慢性肺曲霉病（CPA）介于两者之间，可定义为曲霉菌对肺实质的慢性感染，通常发生在具有结构性肺病［陈旧性肺结核，慢性阻塞性肺病（COPD），支气管扩张症等］的患者中。慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）是最常见的CPA［3］。在中国，陈旧性肺结核、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病是发生CCPA 的常见危险因素［4］。血清烟曲霉特异性IgG被认为是诊断CPA 的最敏感指标。然而，关于烟曲霉特异性IgG 的临界值的证据较少［5-7］。此外，在几项研究中该测试的临界值均来自健康对照，这可能会导致过度诊断［8］。对于诊断研究，理想的对照组应包括有患病风险的受试者。结构性肺病中烟曲霉特异性IgG 水平可能高于健康对照者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2019 年6 月在本院呼吸科90例确诊的初始治疗的CCPA 患者临床资料，主要包括临床表现，如咳嗽、咯血、呼吸气急、胸闷等，影像学特征和血IgG 水平，以同期收治的90 例结构性肺病患者设为对照组。

1.2 分组 CCPA 组：CCPA 诊断基于临床，放射学和微生物学标准的综合判定［2-3］，包括以下所有条件：（1）＞3 个月的临床症状（持续咳嗽、反复咯血、体重减轻、全身乏力、发热和呼吸困难）；（2）在胸部CT上缓慢进展或持续的放射学检查结果（一个或多个空腔和周围纤维化，浸润，实变，有或无真菌球或进行性胸膜增厚）；（3）曲霉菌感染的微生物学证据（曲霉菌在痰液或支气管肺泡灌洗液［BALF］培养阳性，血清或BALF GM 试验分别＞0.5 或＞1）。对照组：基于临床和放射学依据明确，无曲霉感染依据，可以合并活动性和非活动性肺结核。

1.3 实验室方法 （1）烟曲霉特异性IgG：使用ImmunoCAP 系 统（Thermo Fisher Scientific，Uppsala，瑞典）通过荧光酶免疫测定法测定。（2）血清半乳甘露聚糖：按照试剂盒操作说明（Platelia Aspergillus EIA；Bio-Rad Laboratories）进行测定。ODI＞0.5 视为阳性。（3）BALF 半乳甘露聚糖：使用标准方案从胸部CT 上最受累的区域进行BAL。ODI＞1 被认为是阳性。（4）痰液和BALF 检查：痰液和BALF 接种于培养物（Sabouraud 葡萄糖琼脂培养基）。菌丝生长后，将其在麦芽提取物琼脂和Czapek-Dox 琼脂上传代培养。通过形态特征鉴定曲霉菌种。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线计算烟曲霉特异性IgG 的临界值。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学和临床资料 见表1。

表1 两组人口学和临床资料（±s）

表1 两组人口学和临床资料（±s）

CCPA 组（n=90） 对照组（n=90） P 值年龄（岁） 67.75±12.99 67.26±13.17 0.567女性［n（%）］ 36（40.0） 35（38.9） 0.673 BMI（kg/m2） 18.6±3.6 21.2±4.3 0.002病程（年） 2.9±4.7 3.6±4.9 0.592咳嗽［n（%）］ 82（91.11） 59（65.6） 0.0001呼吸困难［n（%）］ 30（33.3） 18（20.0） 0.052反复咯血［n（%）］ 65（72.2） 7（8.2） 0.0001发热［n（%）］ 32（35.6） 0 0.0001消瘦［n（%）］ 47（52.2） 0 0.0001肺结核病史［n（%）］ 47（50.0） 44（48.9） 0.844支气管扩张［n（%）］ 35（38.9） 37（41.11） 0.647慢性阻塞性肺疾病［n（%）］ 30（33.3） 32（35.6） 0.243血清IgG（AU/ml） 216.0±148.9 65.39±19.91 0.001

2.2 ROC 曲线和临界值 研究人群中烟曲霉特异 性IgG 平 均 值 分 别 是（216.0±148.9）AU/ml 和（65.39±19.91）AU/ml。进行ROC 曲线分析（见图1），获得烟曲霉特异性IgG 的临界值。ROC 曲线下的面积为0.997［标准误差（SE）0.003；95%置信区间（CI），0.989～1.000］。使用约登指数0.9889（灵敏度：100%）［95%CI 95.95%～100%］，特异性98.89%［95%CI 93.97%～99.94%］）确定的烟曲霉特异性IgG 的最佳临界值为102.5AU/ml。

图1 血清曲霉特异性IgG ROC曲线（AUC0.997）

3 讨论

本资料回顾性表明，烟曲霉特异性IgG（临界值为102.5AU/ml）在CPA 诊断中具有出色的敏感性和特异性。CPA 的诊断目前基于临床症状，放射学和呼吸道分泌物（痰或BAL）培养物中曲霉菌感染的证据或曲霉菌感染的免疫学证据（血清和BAL 半乳甘露聚糖，曲霉沉淀素或烟曲霉）的综合诊断［2］。呼吸道标本培养对CPA 诊断的敏感性为56%～81%［3］；血清和BALF 半乳甘露聚糖的敏感性分别为23%～66%［9-10］和77%［11］。因此，由于微生物培养对曲霉曲霉菌的敏感性较低，因此，CPA 的诊断是基于烟曲霉菌特异性IgG 和临床和放射学特征进行的。

尽管已广泛用于CPA 的诊断，但只有少数研究报道了使用控制臂切断烟曲霉特异性IgG 的方法。一项研究比较了六种可商购的测量烟曲霉特异性IgG 的技术，以诊断CPA［5］。临界值随灵敏度和特异性的不同方法而异。使用ImmunoCap 和Immulite 平台估计烟曲霉特异性IgG 最为可靠，Phadia 的临界值为20mgA/L［7］。尽管该研究纳入了结核病高负担国家的对照，但受试者是健康的，无患病的对照［7］。在另一项研究中，发现烟曲霉特异性IgG 的截止值为50mgA/L。但是，该研究还包括健康的欧洲对照，而不包括患病的对照。在本资料中，作者纳入了患病对照，以确定烟曲霉特异性IgG 的最佳临界值。有一项研究使用患病对照研究了烟曲霉特异性IgG（Siemen Immulite 平台）的临界值为25mgA/L 时，测试的灵敏度和特异性分别为93%和99%［12］。

本研究有一些局限性，主要是单个中心的报告。另一个限制是使用单一值的血清或BAL GM 诊断CPA。理想情况下，应该使用两个连续的测定，尤其是对于血清。但是，由于临床实际的限制，作者只能获得1个检测值。作者还测量了单一血清样品上的烟曲霉IgG，这无法评估可重复性。然而，以前已证明烟曲霉特异性IgG具有良好的再现性，变异系数＜5%［13］。最后，这项研究的结果主要适用于既往基础肺病，尤其是结构性肺病并发的CPA。

总之，在诊断CCPA 时，烟曲霉特异性IgG 临界值102.5 AU/ml 具有较高的敏感性和特异性。作为一项单中心研究，该研究的结果应在使用患病对照的大型多中心研究中得到证实。