基于PSM法探究中药灌肠疗法改善宫腔粘连分离术预后的疗效评价

陆洁 缪晨韵

宫腔粘连（IUA）是指子宫内膜基底层损伤进而引起子宫腔壁相互粘连的现象。IUA可引起月经量少或闭经、周期性腹痛、继发不孕、反复流产、早产等。女性生育年龄的增长，宫腔操作的普及，IUA的发病率正日益上升［1］。IUA的发生机制复杂，且药物治疗手段有限。目前认为宫腔镜下IUA分离术是治疗的“金标准”［2］。但临床观察到，宫腔镜术后IUA复发率较高，可达3.1%～23.5%，重度粘连复发率＞20%［3］。且月经过少的症状改善不明显，可导致不孕不育。所以，如何有效的减少宫腔镜下IUA分离术的复发率，改善宫腔环境及患者症状非常重要。本研究拟通过基于倾向性评分匹配法的临床随机对照，评价中药灌肠疗法在宫腔镜下IUA分离术术后复发率、内膜厚度及形态的改善作用，从而为优化治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年7月在本科施行宫腔镜下IUA分离术的160例患者作为观察对象，平均年龄（26.21±3.12）岁，平均孕次（1.77±0.96）次，平均产次（0.69±0.606）次，平均宫腔操作次数（0.81±0.795）次。纳入标准：（1）宫腔镜检查结果为轻中重度IUA；（2）术前经超声等方法明确诊断；（3）未合并其他类型严重生殖系统疾病；（4）患者知情同意者。排除标准：（1）患有严重心、肝、肾功能不全者；（2）合并严重免疫功能缺陷者；（3）孕妇。

1.2 方法 所有患者均于月经干净的第2～7天由固定的技术熟练的中高级职称医生在宫腔镜下行粘连分离术，手术时置镜后先观察整个宫腔的形态，对粘连程度作出判断，术中发现子宫内膜充血明显，重建子宫正常形态后予抗生素宫腔灌洗，对于有生育需求的患者，术中可同时进行插管通液术检查输卵管。术后宫腔保留医用几丁糖2.5ml，放置一球囊导管，根据宫腔大小，注入生理盐水，术前、术后抗生素预防感染治疗，1d后取出水囊。（1）对照组：术后第2天开始服用戊酸雌二醇片（补佳乐）2mg/（次·d）；第12天加用地屈孕酮片（达芙通）10mg/次，2次/d；连服21d后停药。停药后月经转经者于月经第5天开始服用下一周期药物，未转经者于停药7d后开始服用下一周期药物，连续治疗3个月经周期。（2）治疗组：在对照组西药人工周期疗法基础上加用中药灌肠疗法，用妇科灌肠方灌肠（当归15g、川芎10g、丹参20g、乳香6g、没药6g、红藤15g、败酱草15g、白花蛇舌草15g、三棱15g、莪术15g等）煎汁，空针抽取药液80ml，温度37℃左右，导管插入肛门，缓缓注入肠内，保留＞3～4h，每晚灌肠1次，经期停用，同时予人工周期治疗，连续治疗3个月经周期。

1.3 疗效评价指标 在治疗前、治疗第3个月，于月经周期的排卵后第7～10天宫腔镜术前B超下观察双层子宫内膜厚度。治疗前、治疗第3个月宫腔镜下粘连情况、子宫内膜形态。治疗前后，根据月经情况、粘连复发情况判定总疗效。（1）总疗效判定标准：痊愈：经量恢复正常，维持＞3个月；复查宫腔镜无复粘。有效：经量明显增多，但少于既往量；或经量恢复正常，但不能维持3个月；复查宫腔镜有部分复粘。无效：月经周期、经量无变化；复查宫腔镜完全复粘。（2）子宫内膜形态观察。痊愈：子宫腔内膜形态基本恢复正常，未见充血内膜；有效：子宫腔内膜充血面积明显缩小，但仍有散在充血点；无效：子宫腔内膜充血情况无改善。

1.4 倾向性得分匹配法（PSM） 倾向性评分（PS）为观察对象进入混杂因素存在条件下处理组的条件概率［4］。PSM基于PS将处理组和对照组的个体进行匹配，通过计算两组的平均处理效应来表示结局差异。该匹配法能降低混杂效应，均衡处理组和对照组之间的差异，从而利用非随机分组数据来估测处理因素和结局的关系，研究处理效应［5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验；不符合正态分布数据用非参数检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSM结果 匹配前，入组患者共160例，其中人工周期组80例，中医灌肠联合人工周期组80例。两组在年龄、孕次、产次及宫腔操作次数的差异存在统计学意义。因此需进行PSM来降低选择偏倚，以求两组各因素的差异最小化。匹配后，两组各纳入48例，两组患者在上述因素上取得了平衡性。见表1。

表1 匹配前后两组基线资料比较（）

表1 匹配前后两组基线资料比较（）

注：*为t检验，#为χ2检验

资料 匹配前 P值 匹配后 P值治疗组 对照组 治疗组 对照组年龄（岁） 25.70±2.79 26.73±3.36 0.04* 26.13±2.83 26.04±2.96 0.89*孕次（次） 1.48±0.84 2.06±0.99 0.00* 1.73±0.82 1.67±0.88 0.72*产次（次） 0.59±0.57 0.79±0.63 0.04* 0.69±0.59 0.77±0.63 0.50*宫腔操作（次） 0.66±0.75 0.96±0.82 0.02* 0.77±0.78 0.77±0.86 1.00*阴道炎［n（%）］ 25（31.30） 32（40） 0.25# 19（39.60） 17（35.40） 0.67#盆腔炎［n（%）］ 18（22.50） 13（16.3） 0.32# 12（25） 10（20.80） 0.63#

2.2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较［mm，（）］

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较［mm，（）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前厚度 治疗后厚度治疗组 48 4.68±0.75 8.10±1.63*对照组 48 4.57±0.69 6.87±1.50

2.3 两组患者子宫内膜形态比较 见表3。

表3 两组患者子宫内膜形态比较［n（%）］

2.4 两组患者临床总疗效比较 见表4。

表4 两组患者临床总疗效比较［n（%）］

3 讨论

IUA是现代医学的病名，根据该病的临床表现和疾病特点，归属于传统祖国医学中的“月经过少”、“闭经”等范畴。中医认为月经过少病因病机有虚实之分，虚者因其肾气不盈，气血精微衰少，冲任失养，故致月经过少，甚至闭经。实者多因血热伤津或实寒凝滞血脉，瘀阻冲任故为月经量少。作者认为瘀和热为宫腔镜术后的主要病机，故治疗上当以活血化瘀，清热凉血为大法。作者以当归、川芎、丹参、乳香、没药、红藤、败酱草、白花蛇舌草、三棱、莪术等为主药自拟中药灌肠方。当归、川芎养血和血；乳香、没药活血消癥；三棱、莪术活血散结；红藤、败酱草、白花蛇舌草清热凉血、活血消痈。

中医治疗IUA传统方法较多，采用口服给药为主。但口服给药存在以下缺点：（1）药物的有效成分会因口服的首过效应影响血液有效浓度；（2）服药疗程时间长，药物对胃肠道刺激较大，且长期服用可能导致肝肾功能异常，患者较难坚持。而中药灌肠疗法通过直肠给药，通过肠黏膜、淋巴及静脉丛吸收，减轻炎症损伤，且灌肠中药保持37℃～40℃的温度，扩张血管，改善子宫周围的血液循环，有利于药物的吸收，达到治疗目的。该操作简单，无痛苦，患者回家可自行操作，药物无明显副作用，且具备较好的疗效。本研究发现该方灌肠联合雌孕激素人工周期治疗3个月后，能有效提高子宫内膜厚度、增多月经经量、改善宫腔形态，临床取效明显。