气管切开患者金属套管的存在对呼吸的影响

杜宏艳 董燕* 秦建芬 邹朝君

气管切开术是意识障碍患者急性期常用的手术［1］。切开后早期均留置硅胶气管套管，待患者呼吸平稳不需要再使用呼吸机时可更换为金属套管，再使用各种堵管材料进行封管，封管24～48h后，如果呼吸正常者可拔除套管。目前关于气管切开患者堵管的研究，多集中于堵管和拔管的方式［2-4］，所观察的指标也多为堵管或拔管前后的呼吸频率、心率、血氧饱和度等基本生命体征，尚未见使用睡眠呼吸监测仪对患者进行拔管前后的呼吸监测。因此，本资料拟在拔管前后使用睡眠呼吸监测仪监测患者的呼吸，以明确金属套管的存在对患者呼吸的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至7月期间在武警浙江省总队医院康复医学科住院治疗的6例气管切开患者作为观察对象，患者均已尝试进行金属套管试封管24～48h，呼吸平稳。6例患者的一般资料见表1。

1.2 方法 患者在拔管前一晚使用自制的输液接头堵管器封堵金属套管，在晚间22点至次日凌晨6点之间佩戴飞利浦伟康的型号为night one的睡眠呼吸监测仪监测呼吸功能，包括口鼻气流、胸部和腹部运动及血氧测定。采集指标包括每小时睡眠内呼吸暂停加低通气的次数，即呼吸紊乱指数（apnea hyponea index，AHI）、中枢性呼吸暂停次数（central apnea index，CAI）、阻塞性呼吸暂停次数（obstructive apnea index，OAI）、混合型呼吸暂停次数（mixed apnea index，MAI），上述各种呼吸暂停的最长持续时间、平均持续时间及最低氧饱。并在拔管后1周气切口完全愈合后再次进行睡眠呼吸监测。

表1 受试者一般资料

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（x±s）表示。符合正态分布的数据前后比较时采用配对t检验，不符合正态分布的数据前后比较时采用Wilcoxon检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

拔管前后各种呼吸暂停次数、最大及平均持续时间、最低氧饱相比较，差异均不具有统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 拔管前后各种呼吸暂停次数比较（）

表2 拔管前后各种呼吸暂停次数比较（）

监测指标 拔管前 拔管后 P值AHI（次/h） 30.1±7.3 24.4±16.2 0.451平均持续时（s） 32.2±12.1 30.2±15.4 0.489最大持续时（s） 80.8±40 72.0±45.1 0.249 CAI（次/h） 4.50±4.06 1.00±0.85 0.059平均持续时（s） 28.2±18.2 23.4±19.3 0.338最大持续时（s） 46.4±23.3 37.7±35.1 0.343 OAI（次/h） 8.6±4.0 13.8±8.7 0.173平均持续时（s） 30.6±13.8 28.1±16.4 0.524最大持续时（s） 71.0±43.1 66.4±48.1 0.463 MAI（次/h） 4.7±3.7 2.2±2.0 0.092平均持续时（s） 32.2±16.8 29.1±17.3 0.098最大持续时（s） 60.0±41.8 47.3±35.8 0.060最低氧饱（%） 78.5±4.0 80.2±7.9 0.724

3 讨论

睡眠呼吸监测仪通过口鼻导管监测气流的有无，判断是否存在呼吸暂停的情况；通过胸腹带的传感器，判断胸腹部活动是否存在，通过佩戴在手指末端的血氧饱和度传感器监测指脉血氧饱和度。

当口鼻气流和胸腹运动同时消失时，提示存在中枢性呼吸睡眠暂停综合征（central sleep apnea syndromes，CSAS），通常由于呼吸驱动缺乏或异常引起。CSAS多导睡眠图诊断标准包括：中枢型呼吸暂停/低通气时间≥5次/h；在所有呼吸暂停低通气事件中，中枢型呼吸暂停和低通气事件占一半以上，可能出现潮式呼吸［5］。当口鼻气流减弱或消失，而胸腹运动仍存在时，提示存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），通常是由于睡眠中上气道的反复塌陷或阻塞引起［5］。混合型睡眠呼吸暂停综合征（mixed sleep apnea syndrome，MSAS），是指一次睡眠呼吸暂停过程中同时具有中枢型和阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的特点。先出现中枢型睡眠呼吸暂停，胸式呼吸、腹式呼吸运动停止，随着机体缺氧加重及二氧化碳潴留，化学感受器兴奋，促使呼吸中枢兴奋性增高，呼吸指令增加，呼吸肌开始呼吸运动，此时气道仍受阻，随后进入阻塞型睡眠呼吸暂停阶段［6］。

OSAS的病因包含多方面因素，其中最重要的因素是局部解剖异常。一般认为上呼吸道，即鼻、咽、喉的阻力增高，可反复引起上气道阻塞，最终导致通气不足、呼吸暂停、睡眠结构障碍［7］。金属气管套管的存在理论上会使气道容积变小，通畅性变差，可能会对呼吸造成一定影响，形成阻塞性呼吸暂停。在金属套管进行堵管时，如果患者出现阻塞性呼吸暂停现象，无法判断是由于套管的影响还是患者自身气道的问题。如果是金属套管的因素，则拔除套管后呼吸暂停现象好转，患者呼吸反而可以得到改善。如果是患者自身上气道的因素，则拔除套管风险较高。

曾有研究使用睡眠呼吸监测仪对脑外伤和脑出血后昏迷患者的呼吸进行监测，发现这些昏迷患者同时存在中枢性呼吸暂停和阻塞性呼吸暂停，其呼吸暂停的严重程度与格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）呈正相关［8］。此外，未见有使用睡眠呼吸监测仪对脑损伤患者进行呼吸研究的其他报道。

本资料首次使用了睡眠呼吸监测仪对拔管前后患者的呼吸进行了监测，结果发现拔管前后阻塞性呼吸暂停次数差异无统计学意义，而中枢性及混合性呼吸暂停次数、最低氧饱和度等指标拔管前后也均未发现统计学差异。因此，金属气管套管的存在并不会对患者的呼吸造成影响。但本研究例数较少，病因多样，可能会对结果造成一定影响，后期将扩大样本量做进一步相关研究。