左归丸联合体外冲击波治疗轻中度膝骨关节炎肝肾阴虚证的临床观察

龚磊 叶晓凌 蒋瑛翘 范奕松 肖鲁伟 童培建*

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨或软骨下骨原发性或继发性退行性改变所引起的以膝关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现的关节病变，临床上以中老年患者为主，是导致老年患者关节活动不利甚至致残的主要疾病之一。中医学中KOA归属为“骨痹”、“筋痹”等疾病范畴，临床上患者多以肝肾亏虚证为常见的证型之一，其中又以肝肾阴虚较为多见［1］。目前治疗早中期KOA主要以局部外用药、非甾体抗炎药、关节腔注射玻璃酸钠等保守治疗为主，但其存在易复发、副作用大等缺陷，所以寻找安全有效的治疗方案是临床上亟需解决的问题。中医药传统疗法治疗KOA有悠久的历史，目前也有许多相关的研究报道证明中医药治疗早、中期KOA有良好效果和独特的优势［2］。此外，因体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）具有安全、有效及副作用小等优点，目前已逐渐应用于KOA的临床治疗中且其治疗效果得到证实［3］。本研究运用左归丸联合ESWT治疗轻中度KOA肝肾阴虚证患者，旨在探索为KOA患者提供疗效可靠、副作用小的治疗方案，且为今后的临床治疗提供更多选择，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年9月90例在浙江中医药大学附属第一医院骨伤科门诊就诊的KOA患者，其中男27例，女63例；年龄52～79岁，平均（61.63±6.22）岁；病程3～55个月，平均（24.10±12.79）个月。患者一般临床资料见表1。治疗方案经浙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会审核通过。参与研究的患者均签署了知情同意书和诊疗同意书。

表1 KOA患者的基本资料比较（）

表1 KOA患者的基本资料比较（）

组别 n 性别（例） 年龄（岁） 病程（月）男女治疗组 45 13 32 62.09±6.59 24.70±13.15对照组 45 14 31 61.17±5.87 23.50±12.53 χ2或t值 0.052 0.702 0.446 P值 0.819 0.458 0.656

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：采用《骨关节炎诊治指南》中的诊断标准［4］。①近1个月膝关节反复疼痛；②膝关节X线片出现关节间隙狭窄、周围骨赘形成、关节软骨下骨呈现硬化或囊性改变；③关节穿刺液（≥2次）清澈、明亮、黏、粘稠，白细胞计数WBC＜2000个/ml；④患者年龄≥40岁；⑤晨起僵硬感≤30min；⑥关节活动时有骨摩擦音。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可确诊。（2）中医肝肾阴虚证的诊断标准：（1）主要症状：膝关节隐痛；（2）次要症状：膝关节酸楚疼痛，腰酸腿软乏力，遇劳上述症状加重；可伴有头晕目眩、五心烦热、盗汗等。（3）舌象与脉象：舌红、苔少；脉沉细无力。根据中医症状分级量化标准，符合主要症状和次要症状里的2项以上，再结合舌象与脉象即可确诊［5］。

1.3 纳入标准 （1）同时满足中医和西医的诊断标准；（2）kellgren-lawrence影像学分级属Ⅰ ～ Ⅲ级［6］；（3）西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数［7］＜120；（4）患者知情并同意参与本临床研究。

1.4 排除标准 （1）合并心脑血管等其他系统严重疾病的患者；（2）合并有骨结核、骨肿瘤等疾病的患者；（3）有严重认知障碍和精神疾病的患者；（4）有出血性疾病或者血栓形成的患者；（5）脾虚便溏的患者；（6）正在接受KOA其他治疗方法者。

1.5 方法 （1）治疗组：①体外冲击波疗法：预先在患膝的周围标记好痛点，以关节的屈曲及伸直运动时和关节周围按压时的痛点为主。通常选取两个比较明显的痛点，然后用发散式冲击波（DJO，美国），将枪头置于预先标记好的痛点上，治疗频率为10Hz，能量为2.0～3.0bar，以患者可接受的疼痛程度为合适剂量，一个痛点冲击2000次，一侧膝关节共冲击4000次，治疗1次/周，4次为1个疗程，共治疗3个疗程。②中草药治疗：基本方如下：熟地30g，鹿角胶15g，萸肉15g，龟板胶15g，枸杞15g，菟丝子15g，山药15g，牛膝12g。辨证加减（如兼气滞血瘀加桃仁6g、红花4g）。1剂/d，水煎200ml或浓煎100ml，早晚饭后各服用1次，2周为1个疗程，共治疗6个疗程。（2）对照组：给予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司）0.2g口服，1次/d，饭后服用，连续服用12周。

1.6 疗效评价 分别于治疗前及治疗结束后评定患者的视觉疼痛评分（VAS）［8］、骨关节炎指数（WOMAC）及膝关节主动关节活动度（ROM）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0中文版。计量资料以（）表示，组间和组内比较分别使用独立样本t检验和配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组在治疗过程中1例因服用中药出现胃部不适，1例因出现局部皮肤瘀紫不能耐受而中断治疗。对照组在治疗过程中3例因出现胃肠道不适中断治疗，2例在治疗结束后失访。完成整个临床研究过程的患者治疗前及治疗结束后的WOMAC评分、VAS疼痛评分及ROM见表2～4。

表2 两组KOA患者治疗前后VAS评分比较（）

表2 两组KOA患者治疗前后VAS评分比较（）

组别 n VAS疼痛评分（分） t值 P值治疗前 治疗后治疗组 43 4.91±1.27 1.44±0.73 23.672 0.000对照组 40 4.83±1.32 1.88±0.85 18.926 0.000 t值 0.289 -2.485 P值 0.774 0.015

表3 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较（）

表3 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较（）

组别 n WOMAC骨关节炎指数（分） t值 P值治疗前 治疗后治疗组 43 72.37±8.79 41.30±7.30 41.654 0.000对照组 40 71.48±8.64 50.60±7.29 37.385 0.000 t值 0.468 -5.797 P值 0.641 0.000

表4 两组KOA患者治疗前后ROM比较（）

表4 两组KOA患者治疗前后ROM比较（）

组别 n ROM（°） t值 P值治疗前 治疗后治疗组 43 99.21±7.20 115.37±6.92 -40.625 0.000对照组 40 98.70±7.05 107.23±7.47 -34.017 0.000 t值 0.325 5.156 P值 0.746 0.000

3 讨论

KOA的病理机制复杂，是生物力学及化学等多种因素共同作用下所导致的关节软骨发生病理结构改变的一种疾病。随着软骨的退变、磨损与糜烂，逐渐继发滑膜、关节囊、关节周围肌肉及其附属结构的改变［9］，严重影响患者的生活质量。现阶段针对轻中度KOA多以NSAIDs、软骨保护剂、关节腔内玻璃酸钠的注射等保守治疗为主。但NSAIDs不良反应较多，容易出现胃肠道不适及肝肾功能的损伤等副作用；关节腔内润滑剂的注射有增加发生感染的风险，且注射本身可加重软骨的损害，因此不建议长时间的使用［10］。

中医学认为KOA属于痹证中的“骨痹”、“痛痹”等范畴，多发生于中老年患者，肝肾亏虚是本病发生发展的关键。《张氏医通》中指出“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”。肝主筋、藏血，肾主骨、藏精，肝肾同源，精血互生。肝肾亏虚、气血不足而致筋骨失养、不容则痛。滋补肝肾，则肝血充盈，肾精旺盛，筋骨得以滋养而利关节。本资料中，作者采用《景岳全书》中左归丸为主方辨证加减。“方中重用熟地补肾益精；山药、萸肉补脾养肝；牛膝、菟丝子、枸杞补肝肾，壮筋骨；鹿角胶、龟板胶温壮肾阳，共补督任之元。”以上方药合用，起到补肾滋阴、益精填髓的效果。邱恒等［11］将左归丸加减联合关节镜清理术和单纯关节镜清理术的疗效进行比较，结果显示两组患者疼痛均有效缓解，关节功能恢复较好；且联合组疗效优于单纯组，证明左归丸对KOA治疗的有效性。也有相关现代基础研究表明，左归丸中的山茱萸、枸杞具有抗氧化、抗炎镇痛等作用，方中的熟地能够促进软骨细胞的增殖；牛膝和山药可诱导骨髓干细胞分别向软骨细胞和成骨细胞两个方向分化；从而达到修复软骨组织及止痛的目的［12］。

本资料结果表明，治疗结束后两组患者的VAS疼痛评分、WOMAC评分及ROM均优于治疗前。VAS疼痛评分的降低提示两种治疗方法在缓解患者疼痛等主要症状方面均有明显疗效，ROM的升高及WOMAC的降低提示两种治疗方法对患者膝关节屈伸等功能的恢复有良好的促进作用。此外，治疗组在各项评分上均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明ESWT联合左归丸能更有效减轻膝关节的疼痛及改善肢体功能，达到提高患者生存质量的目的。

综上所述，ESWT联合左归丸治疗轻中度KOA肝肾阴虚证能显著减轻疼痛，改善关节功能，提高患者的生活质量。且该疗法具有安全无创、疗效可靠、患者接受度较高等特点，值得临床推广。