锥形束CT分析下颌第一恒磨牙近中中根管及峡区的分析

陈幸 丁成 李秀娟 钱进 张媛媛 钟良军

根管治疗（Root Canal Therapy，RCT）的成功率取决于能否彻底清除根管系统内的感染牙髓组织和微生物［1］。因此，遗漏根管和根管间隙可能导致继发或持久的根尖炎症，从而降低RCT的成功率［2］。因此，了解牙齿的内部解剖结构对于RCT的成功至关重要。近年来，锥形束CT（Cone-beam Computed Tomography，CBCT）大量应用于进行下颌第一恒磨牙相关解剖结构的研究。有研究显示，在多种影像学检测中，CBCT图像更加细致准确，对根管系统形态的识别更加敏感［3］，可在一定程度上提高临床医生对根管治疗疗效的评估［4］。有学者发现下颌第一恒磨牙的近中根表现出高度的解剖变异性［5-6］。近中中根管（Middle Mesial Canal，MM）是根管解剖结构中的一种，由于人种以及观察方法的不同，其发生率在3%～46%之间［7-8］。本资料目的是使用CBCT成像技术确定下颌第一恒磨牙中MM的发生率和解剖学变化，并评估MM的存在与近中根根管解剖结构之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2017年1月至2019年7月间在杭州师范大学附属医院口腔科就诊患者的CBCT图像信息。选取的牙齿必须具备以下条件：（1）下颌第一恒磨牙至少存在一颗且根尖发育完全；（2）未行RCT、桩或冠修复，无明显牙体缺损；（3）根管内无钙化、吸收，根尖发育完全；（4）CBCT图像无伪影，清楚可辨。最终选取234例患者（年龄16～68岁）的234颗下颌第一恒磨牙的CBCT图像数据，其中男131例，女103例，平均年龄43岁。

1.2 方法 （1）影像学检查：CBCT扫描：CBCT机器型号SIRONA CT（西诺德公司，德国），采用360度旋转投照技术，对患者牙列进行扫描。CBCT扫描野为40mm×50mm，曝光时间为17s，电压85kV，电流5mA，从高辨识度和低放射量综合考虑，选择三维分辨率最佳的图像重建0.2mm层厚。（2）图像观察：CBCT图像分析由2位牙体牙髓专科医生共同完成，在横断面或矢状面上对牙齿进行三维重建，收集了以下数据以进行进一步分析。①确认是否存在MM：近颊（mesiobuccal，MB）和近舌（mesiolingual，ML）根管之间髓室底下方0～2mm范围内的明显圆形根管影像即认为是MM。②测量MB根管口与ML根管口之间的距离。③确认是否存在峡区：当MB和ML之间存在狭长的带状缝隙时即认为存在。④在确定了MM的情况下，使用SIRONA CT软件的内置测量工具以MM的位置为参考点，收集了以下数据：MM根管口至MB及ML根管口的距离，以及MM是否存在独立根管口。⑤按照Weine根管分型，对近中根管形态进行观察［9］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计软件。对于MM和峡区的发生率、发生位置等进行描述性统计。不同性别与左、右侧下颌第一恒磨牙MM和峡区发生率的比较采用χ2检验，检验水准0.05；采用Logistic回归分析以预测与MM出现可能的关联因素，分别分析年龄、MB-ML根管口之间的距离、近中根管是否存在峡区和近中根管的Weine分型这四个因素。由于患者的中位年龄为43岁，因此将患者以中位年龄分为≤43岁和＞43岁两组。

2 结果

2.1 CBCT检查基本结果 234例下颌第一恒磨牙CBCT图像中，发现MM的下颌第一恒磨牙共12例，在12例MM当中，8例MM具有独立的根管口，其余4例根颈1/3为峡区，在根中段或根尖1/3段独立为根管；12例中仅有3例为Weine Ⅲ型（见表1），其余9例在根尖1/3段融合为单根管（见图1）。存在MM的12例样本中，MB和ML根管口之间的平均距离为2.9mm。在无法识别MM的情况下，该距离为3.6mm（P＜0.05）。

图1 CBCT横断面示右侧下颌第一恒磨牙MM，A：根颈1/3见MM（箭头示）；B：根中1/3处MM与MB、ML融合为峡区；C：根尖1/3融合为单根管

表1 患者基本信息及牙齿解剖特征（n）

2.2 MM及峡区的牙根位置、性别和左右位置分布 峡区（见图2）总的发生率为55.56%（130例）；在根颈1/3峡区的发生率为50.43%（118例），在根中1/3为18.38%（43例），而在根尖1/3为14.53%（34例），MM和峡区的具体分布见表2。不同性别和左右牙位的MM及峡区出现情况见表3。

图2 CBCT横断面示左侧下颌第一恒磨牙近中根根颈1/3显示峡区（箭头示）

表2 MM及峡区在牙根不同位置的发生率［n（%）］

表3 男女性、下颌左右位置的MM和峡区分布

2.3 影响MM发生率的相关因素分析 Logistic回归分析发现，年龄、近中根管峡区的存在、MB-ML根管口间的距离和近中根管Weine分型均与MM的存在显著相关。下颌第一恒磨牙近中根管存在峡区时MM出现的可能性高近5倍（P=0.01，OR=4.95）。MB-ML根管口间的距离与MM存在的可能性成反比（P=0.02，OR=0.77），下颌第一恒磨牙的MB-ML根管口距离每增加1mm，存在MM根管的概率会降低一半。近中根管的Weine分型与MM之间存在显著关联，近中根管分型为Ⅲ型时发现MM的可能性是Ⅱ型的2倍（P=0.02，OR=1.91）。另外，年龄与MM的存在也显著相关，＜43岁的患者在其CBCT图像扫描中发现MM的可能性是＞43岁患者的3倍（P=0.03，OR=2.92）。

3 讨论

下颌第一恒磨牙近中根管系统形态繁杂，变异多，近中根常为扁根，其根管解剖结构变异也较大［6］。因此，临床RCT常无法完全去除根管内的感染物质，显著降低了RCT的成功率。La等［10］的研究发现利用CBCT可提高对MM的发现率，但并未对近中根根管解剖形态及MM的发生率之间的关系进行研究并报道。

本资料采用CBCT分析了MM、近中根管峡区的发生率及与MM相关的解剖特征，并应用logistic回归分析以预测MM的存在。结果表明，年龄、MB和ML根管口之间的距离、MB和ML根管间的峡区以及近中根管的Weine分型均可以作为下颌第一恒磨牙MM存在的重要预测因素。本资料通过CBCT检测发现的12例MM中，仅有1例具有独立的根尖孔，其余11例MM均在根中段或根尖段与MB或ML融合，虽然观察到的近中根有3根管，但最终也只有2个甚至1个根尖孔。峡区总的发生率为55.56%，在牙根颈1/3峡区的发生率为50.43%，在根中1/3发现43例，而在根尖1/3为34例。研究表明，根管系统中未被清理的部分覆盖有菌斑生物膜，因此未被清理的MM和峡区可能导致根尖区域的感染［11］。如果不进行彻底充分的机械和化学预备，可能会导致RCT的失败。

Nosrat等［8］研究发现MM发生率为20%，显著高于本资料中使用CBCT观察到的MM发生率。这可能与研究人群的年龄、种族差异以及检测MM的影像学方法相关，另外，峡区和年龄等因素对MM的发生率存在影响，MB和ML之间存在峡区的下颌第一恒磨牙中，发现MM的可能性几乎高出5倍，该发现与本资料回归分析结果相近。

本资料结果还表明，MB和ML的根管解剖学特征（例如两个部位之间的距离和Weine分型）也与MM的发生率显著相关。MM的发生率与MB-ML之间根管口的距离成反比。即下颌第一恒磨牙的MB-ML根管口距离每增加1mm，存在MM的可能性会降低2倍。另外，具有WeineⅢ型的根管系统，发现MM的可能性是Ⅱ型的2倍。提示在进行临床治疗时应加强对根管分型的研究，以免造成MM根管遗漏。

CBCT目前广泛应用于临床进行复杂根管解剖结构观察。但是，只有在临床上合理的情况下，才应使患者接受CBCT成像的额外辐射。近中根管的解剖学标志可作为MM存在的可靠预测因素，可更好地指导牙体牙髓专科医生定位MM，以防止过多地去除牙体组织。本研究为临床医生提供了有关MM识别的近中根管解剖特征，可在一定程度上提高下颌第一恒磨牙RCT的成功率。