三维CT引导联合组织保护套管经皮微创治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折

吴生华 徐晶⋆

近年来，随着外科新设备及新技术的快速发展，微创骨折内固定手术取得了巨大的进步，骨科术中导航技术，尤其是术中计算机技术结合影像学进行导航、计算机辅助外科手术（CAS）等越来越多被应用于治疗骨折［1］，其能够在手术过程中跟踪手术器械及术中骨折的位置变化及空间结构变化［2］，从技术上提供更准确的支持，进一步使手术变得更安全、更准确、微创治疗。后交叉韧带止点撕脱性骨折，CT表现为胫骨髁间隆突后的斜坡区的撕脱性骨折，此类骨折若不进行及时合理的治疗常引起交叉韧带松弛、关节不稳及其他关节功能障碍［3］。目前常用的方法采用切开复位空心钉内固定，此种手术方法需要切开较大的软组织，对患者损伤较大，而单纯的经皮微创治疗容易导致胫后血管及神经的损伤，从而带来极大的挑战。本科从2014年8月至2017年2月，使用三维CT引导联合组织保护套管经皮微创治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折25例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共25例，男20例，女5例；年龄18～56岁，平均34岁。交通伤18例，运动伤7例。按Meyer-Mckeever分型［4］：Ⅰ型10例、Ⅱ型10例、Ⅲ型5例。其中新鲜骨折23例，陈旧性骨折2例。术前Lachman试验阳性9例，ADT试验阳性8例。手术指征：X线片及CT检查证实的Ⅰ～Ⅲ型骨折。所有患者术前给予三维CT明确诊断，部分病例合并侧副韧带损伤4例，合并前缘胫骨撕脱性骨折3例，均未作手术处理。

1.2 术中CT定位及组织保护套管系统资料 手术在预制安装有一台大孔径滑动式40层CT扫描机（Somatom Sensation Open Sliding Gantry；Siemens Medical Solutions，Forchheim，Germany）的手术室内，将CT扫描获得的影像数据转化为三维图像并显示，在手术中可以随时根据手术情况进行CT扫描并更新三维图像信息，患者需要穿除手术部位外全身放射防护服。手术中穿刺的组织保护套管一般可采用类似俄罗斯套管（考虑套管直径过粗，目前正在改良进而申请新型实用专利）。

1.3 手术植入物材料 采用内固定研究协会（arbeitsgemein.schaft fur oste0synthesefragen，AO）3.0mm双头加压螺钉或者3.0mm空心钉，部分病例需要准备螺钉尾帽。

1.4 手术方法 （1）术中操作：患者俯卧位，穿刺部位首选局部麻醉，亦可采用腰硬联合麻醉，局部麻醉可术中随时询问患者下肢远端的感受以及血运变化。术中可根据病情合理给予关节镜常规关节腔灌洗，彻底清除关节腔内积血及淤血块，观察PCL紧张度；对于陈旧性骨折，可给予骨折面新鲜化。局部麻醉完成后，利用钝头穿刺针在膝关节后上方刺入，在三维CT引导下穿刺针头调整位置至撕脱骨折块及胫骨斜坡，利用穿刺针调整骨折块直至撕脱的骨折块复位，Ⅰ型骨折无需特意复位。利用穿刺导针作为临时固定针，然后利用逐渐增加内径的套管逐步扩大穿刺面积，期间可询问患者下肢感觉以及血运的异常，再次三维扫描骨折块情况，位置可，取合适长度3.0mm空心螺钉，经导针拧入，螺纹拧入至加压套筒的骨面形成加压固定，完成后退出导针及螺丝刀，再次三维透视下检查骨折复位情况，活动无异常后，PVP擦拭针孔，无需缝合，敷贴简单包扎即可。术毕。（2）术后康复：术后第1～2周，支具固定在半屈曲位，开始进行股四头肌等长收缩训练和直腿抬高训练0°～45°膝关节被动活动训练，术后3d疼痛缓解后开始进行终末伸膝锻炼。术后第3～4周开始0°～90°膝关节渐进活动，第5～6周活动度＞120°，术后1个月可去除支具开始借拐下地行走锻炼，6～8周方可完全负重行走。

2 结果

术后所有患者均未出现切口、关节感染，未出现皮肤坏死或切口延迟愈合情况和其他并发症。住院时间平均3～5d。术后随访，第2个月复查X线片示24例患者骨折复位及愈合情况良好，第3个月复查X线片示所有患者骨折均已愈合，平均愈合时间为43d（6～7周）。据Lysholm膝关节评分标准对25例患者愈合情况进行评分，优22例，良2例，可1例，优良率为96%。

3 讨论

3.1 手术病例的选择 三维CT引导下联合组织保护套管经皮微创在治疗各种骨折均有较好的应用前景，在四肢骨折具有较好的手术优势。胫骨髁间隆突撕脱骨折是交叉韧带损伤的一种特殊类型。按照Meyer-Mckeever分型，I型为撕脱骨块未脱落，Ⅱ、Ⅲ型撕脱骨块有明显移位。对有移位的胫骨髁间隆突骨折应采取积极的手术治疗，随着科技的发展和医疗技术的进步，考虑让患者早期活动，快速康复成为新目标，所以对Ⅰ型骨折亦可采用此方法，以防止骨折移位从而变成陈旧性骨折。而这种微创的手术治疗是理想的选择，手术病例不仅可选择前交叉韧带撕脱性骨折，对后交叉韧带撕脱性骨折是其完美适应症。

3.2 手术设备及器械的要求 在手术中，需要较高的设备要求，本院自2010年开始引进三维CT设备，故可利用术中CT三维导航系统，经皮微创治疗各种骨折，不仅手术方法简单，该系统包括一台西门子螺旋CT和通过主体计算机获取CT薄层重建数据，并且经过快速运算在屏幕上显示出类似CT三维影像，利用该技术，可术中微创下经皮导引空心钉的置入。利用术中三维CT定位，可直观看到撕脱骨折的三维结构及导针的位置，轻松定位进针点，通过CT可以达到较高的导航准确度与可视化的引导，而且CT图像不会被器械影响，最重要的是可调整进针方向与角度，真正实现安全和精确的定位，在植入加压钉的时候，可以精确测量和调整钉的位置，从而避免穿出进入关节腔的可能性。软组织保护套管是本手术能够正常开展的最重要的一环，对避免血管及神经的损伤起着至关重要的作用。后交叉韧带支点斜坡处的骨折块位于胫后动脉及胫后神经的危险区域，常规的克氏针在旋转的过程中极其可能伤到血管及神经，成为骨科医生微创治疗此种骨折的根本难题，故对穿刺部位的保护性牵拉扩大是手术成功的关键，本器械采用的套管是利用俄罗斯套管相似的原理研发而成，可无创扩大操作区的直径，从而避免重要血管神经的损伤。

3.3 植入物的选择 空心拉力螺钉固定的特点，目前常用的胫骨髁间隆突骨折固定方法有空心拉力螺钉固定和线性固定2种［5］，Hunter等［6］比较两者疗效，未发现有明显区别。钢丝内固定虽然较稳固，但因手术器械限制，钢丝导入点定位及钢丝导入导出困难，故空心拉力螺钉固定操作较缝线及钢丝固定更为简便［7］，但应注意的是若骨折块太小不能采用此方法固定，螺钉施力过大会引起骨块的迸裂。此外AO钛合金空心拉力螺钉对人体组织无干扰，对膝关节MRI检查无影响，且无需二次手术取出固定物。

3.4 手术注意事项 （1）术前应充分评估，术前常规行MRI检查评估膝关节其他结构是否存在需要手术治疗的损伤，确定手术方案。（2）术中在骨折复位、固定前，应充分清理骨折端嵌夹组织，以免骨折畸形愈合甚至不愈合；对于陈旧性胫骨髁间隆突骨折.应注意清理瘢痕组织，需用磨钻适当磨成新鲜骨折面，不强求解剖复位，但应注意恢复交叉韧带的张力。（3）胫骨髁间隆突撕脱骨折常伴有半月板损伤，手术时发现半月板损伤应先对其进行处理，然后进行骨折固定。（4）对于伴有交叉韧带松弛者，应对其进行加深胫骨骨床来恢复韧带的张力。（5）术后应重视早期功能康复，指导、鼓励患者进行合理、有效的肌肉功能和膝关节活动锻炼。（6）术后注意下肢血管及神经的损伤判定，术中实时判断下肢的感觉及血运异常是关键的一环，是作者采用局部的最主要原因。如有必要，可术后行下肢血管彩超复查。

总之，与传统的手术和微创的手术相比，3D引导下微创手术有以下优点：（1）经皮微创操作，创伤极小，无须切口，只需要1.0mm穿刺即可，术后约2～4mm切口，无须缝合，患者满意度较高。（2）手术操作简单，3D图像直观，定位及进针点容易掌握，同时无骨膜剥离，无骨折内环境的改变，真正体现微创的理念。（3）空心螺钉对骨折断端进行加压［8］，符合AO关于关节内骨折解剖复位，坚强内固定的理念，更利于骨折的愈合。（4）术后患者可早期进行关节功能锻炼。利于骨折愈合，避免了因为长期制动所带来的关节僵硬、骨质疏松等并发症。（5）距离非常精确，无关节面刺激及撞击风险，骨折愈合后关节活动无影响，不需要二次手术取出内固定等。

综上所述，三维CT引导联合组织保护套管经皮微创治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折，手术方法简便，操作简单，疗效肯定，是未来骨科的重要发展方向，值得推广应用。