多视角前瞻性预防盆腔包裹性积液探讨

李志超 陈兴娣

多视角前瞻性预防盆腔包裹性积液探讨

李志超 陈兴娣

目的 探讨从多方面前瞻性预防盆腔包裹性积液的发生。方法 分析2008年1月至2014年12月术中确诊的72例盆腔包裹性积液患者的手术及流产史。结果 慢性盆腔炎症、手术、子宫内膜异位症是盆腔包裹性积液的主要病因；流产并发症也可能导致盆腔包裹性积液。结论 预防感染、加强手术管理等可以预防、减少盆腔包裹性积液发生；加强避孕宣教、重视流产尤其是重复流产的危害，积极防治流产并发症也是预防盆腔包裹性积液的重要措施之一。

盆腔包裹性积液 手术 盆腔炎 子宫内膜异位 流产 避孕

盆腔包裹性积液亦称盆腔炎性包裹性囊肿或盆腔腹膜囊肿，具有难治性和易复发的特性，给患者带来恐惧感和精神上的折磨。为了预防和减少盆腔包裹性积液的发生，通过对本院2008年1月至2014年12月手术中探查及病理报告确诊的72例包裹性积液患者的病史、流产史等进行综合分析，确认流产尤其是重复流产的危害，探讨通过提供优质计划生育服务来达到前瞻性预防和减少盆腔包裹性积液发生的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料 72例包裹性积液患者年龄21～53岁，平均41岁。盆腹部等手术史39例，其中经腹手术31例，腹腔镜下手术7例，上环手术1例。31例经腹手术中因子宫肌瘤手术11例，阑尾切除手术6例，剖宫产手术5例，子宫内膜异位症手术4例，卵巢囊肿手术3例，宫颈癌Ⅰb1期手术1例，异位妊娠手术1例。7例腹腔镜下手术中因子宫内膜异位症手术4例，异位妊娠手术1例，不孕症手术1例，卵巢囊肿手术1例。发病时间距前次手术时间4个月～17年。无手术史33例中体检发现21例。包块直径4～18cm。72例患者中有流产史54例，流产率达75%，流产1～3次。33例无手术史的患者中有流产史29例，流产率达87.9%，其中流产1次11例，占33.3%；流产2次6例，流产3 次12例，重复流产率达54.5%。发病时间距最后一次流产时间14个月～12年。

1.2 盆腔包裹性积液诊断标准 （1）有慢性盆腔炎病史、手术或腹腔镜检查史。（2）囊壁厚度不均匀，边界不清楚。（3）囊液中有细小光点，但细小光点较内膜样囊肿时明显稀少，囊内可探及正常卵巢样组织回声。（4）囊腔液体清亮，多普勒超声显示强回声纤维条索光带，从而形成不完全分隔。（5）彩色多普勒超声较难探及囊壁血管。

1.3 术中探查盆腔 盆腔内均有不同程度的粘连，子宫前后壁、附件、直肠前壁、乙状结肠系膜粘连形成包裹性积液45例；附件、大网膜、盆腔侧腹膜粘连形成包裹性积液19例，子宫后壁与盆底粘连形成包裹性积液8例。双侧附件包裹于粘连中，其中左侧35例，右侧19例，双侧18例。分解粘连过程中包裹性积液均破裂流出淡黄色或草绿色液体。积液术中送检找癌细胞均未发现癌细胞。

2.3 病理诊断标准 炎性囊肿多与邻近组织粘连，囊壁为炎性肉芽组织或结缔组织，囊壁缺乏衬覆上皮［1］。

2 结果

72例患者根据术中探查及病理检查确诊为盆腔包裹性积液。包块直径4～18cm。72例患者中39例有盆腹部等手术史；33例无手术史。33例无手术史患者中29例有流产史，流产率达87.9%，其中流产1次11例，占33.3%；流产2次6例，流产3次12例，重复流产率达54.5%。

3 讨论

盆腔包裹性积液又称盆腔腹膜囊肿，目前普遍认为多由于慢性盆腔炎症、手术、子宫内膜异位症引起，具有病程迁延、难治愈、易复发特点［2］。姚长芳等［3］认为盆腔包裹性积液以妇科手术较为多见；发生感染、异物反应或盆腔手术等情况下引起腹腔内纤维蛋白大量析出，各种因素诱发组织损伤区血供不足时会抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，导致纤维蛋白溶解能力降低，从而使结缔组织增生机化形成包块包裹小肠、胃、结肠和卵巢等，使正常情况下能通过循环吸收的少量腹腔液、排卵及卵泡生长造成的卵泡表面渗出液或炎性渗出液等局部汇集而形成盆腔包裹性积液。盆腔包裹性积液以内生殖器官、肠管、纤维条索组织、大网膜为囊壁，具有边界及包膜不清楚、形态多样、范围较大等特点；器官周围由于纤维组织增生、粘连使抗炎药物不易进入，病情顽固，病变范围大。

刘朝晖［4］根据相关流行病学数据及研究，认为在盆腔炎治疗过程中存在治疗不足问题。包括认识不足：由于许多患者无典型的症状或未明确诊断；许多患者在门诊治疗其流行病学资料不易获得病原体。另外包括抗生素应用不当、预防盆腔炎后遗症不足、疗程不长、中药使用不当、手术或介入性处理不足等范围过小，病灶去除不彻底，引流不畅，是造成盆腔炎性疾病迁延不愈或反复发作的原因。

以往均从慢性盆腔炎症、手术、子宫内膜异位症等方面总结、分析盆腔包裹性积液的病因及预防和对症处理。对人工流产尤其是重复人工流产的近期并发症如感染、远期并发症如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等［5］方面导致的盆腔包裹性积液的关注度不高。

中国人工流产数量一直保持较高的水平。根据卫生统计年鉴数据：2000～2003年，我国人工流产总数＜600万；2003～2007年波动于＜800万；2008年则显著增至917万。在人工流产妇女中，重复人工流产比例一般在30%～50%左右，人工流产次数越多其并发症和不良反应发生率越高。如妇女曾有≥3次人工流产史，城市妇女再次人工流产并发症发生率为34.62%，农村妇女发生率要高于城市妇女，为43.75%。重复人工流产在未婚女性中并不少见，本资料结果显示，有2～3次人工流产史的比例＞50%。本院72例患者中重复流产率达占54.5%，与报道相符［6］。

生殖道感染是人工流产手术的主要并发症之一。手术过程中宫颈受到损伤可引起感染；术前有生殖道炎症、敷料与器械消毒不严格或术中未按严格无菌操作等情况下，在手术过程中病原体可发生上行性感染。吸宫不全宫内有残留物导致术后阴道流血时间长，且宫口与外界相通，更容易发生感染。国内研究数据显示，约10%的人工流产女性并发盆腔炎性疾病［7］。电吸人工流产术过程中，宫腔内除吸管窗局部压力较低外，其他部位均处于正压状态，而腹腔为负压，在子宫腔与腹腔之间形成的压力差则会造成宫腔内血液沿输卵管逆流入腹腔，导致子宫内膜异位症的发生。在多次人工流产后发生继发不孕的患者中，约35%有子宫内膜异位症［8］。预防措施：养成良好的卫生习惯、提高机体自身抵抗力；重点防治、尽早治疗；个性化、足疗程彻底治愈急性盆腔炎症，防止迁延为慢性盆腔炎；手术患者严格掌握适应症，术前充分做好准备，保证安全的前提下尽量缩短手术时间；术中操作轻柔规范避免过度损伤；必要时留置引流管或应用防粘连药物；严格无菌操作，术前及术后合理使用抗生素预防感染；反复提醒并监督术后患者尽早下床活动，以减少术后粘连可以预防和减少盆腔包裹性积液发生。

另外，注重提供计划生育优质服务，降低流产尤其是重复流产率也可以预防和减少盆腔包裹性积液发生机率。通过强调计划生育临床工作者参与到流产危害的宣传、避孕知识的宣教、推广合适的避孕方法活动中；加强培训使手术者充分重视人工流产对女性生殖健康的影响，在施行人工流产手术时严格无菌规范操作，严格控制吸引负压，减少宫腔内吸引次数，重视保护子宫内膜，防止宫腔内血液逆流进入腹腔引起子宫内膜异位症；重在预防和及时治疗与人工流产相关的生殖道感染等来达到预防和减少盆腔包裹性积液发生机率的目的。

人工流产只是终止意外妊娠的补救措施，不能将其作为一种常规避孕方法。因此，为了保护妇女健康，从避免和减少盆腔包裹性积液的发生角度，宣传推广各种避孕方法、强调避孕重要性和人工流产危害具有重要意义。为流产女性尤其是未婚青少年女性，提供流产后计划生育优质服务，也是降低重复流产，从而减少术后生殖道感染等并发症的一项有效措施［9，10］。

1 陈乐真.妇产科诊断病理学.北京：人民军医出版社，2010.439.

2 陈卓越.盆腔包裹性积液综合治疗2 2例分析.浙江医学，2002，24（7）：421.

3 姚长芳，郭彩霞，张晓青.经阴道超声介入治疗盆腔囊肿的临床研究.临床医学工程，2013，20（4）：404～405.

4 刘朝晖.盆腔炎治疗中的过度与不足.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（7）：509～510.

5 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2014.3078～3040.

6 程怡民，任姗姗.中国人工流产服务现状、问题与对策.中国计划生育和妇产科，2011，3（5）：5～6.

7 张丽珠.临床生殖内分泌与不育症.北京：科学出版社，2001.122～131.

8 黄丽云.人工流产次数与继发不孕的相关因素分析.中国妇幼保健，2009，24（2）：218～220.

9 中华医学会计划生育学分会.人工流产后计划生育服务指南.中华妇产科杂志，2011，46（4）：319～320.

10 秦君璞，陈姗，狄娜，等.流产后咨询与教育对意外妊娠行人工流产的未婚青少年干预效果.中华妇产科杂志，2010，45（3）：201～204.

312000 浙江省绍兴市妇幼保健院