微创治疗幕上非脑疝型硬膜外血肿39例

钱佳栋 万默各 徐德明 卢奕 邓国军 芮奕峰

微创治疗幕上非脑疝型硬膜外血肿39例

钱佳栋 万默各 徐德明 卢奕 邓国军 芮奕峰

目的 观察微创穿刺引流术治疗幕上非脑疝型硬膜外血肿的临床疗效。方法 对39例幕上非脑疝型硬膜外血肿采取微创穿刺引流术，术后注入尿激酶溶解治疗。结果 术后3～7d，血肿基本清除。所有患者均获临床治愈，无并发症，无再出血。结论 微创穿刺术结合尿激酶溶解引流是治疗幕上非脑疝型硬膜外血肿简便安全有效的方法。

微创 硬膜外血肿 脑疝

急性硬膜外血肿伴脑疝患者一般采用全身麻醉（全麻）下开颅手术。对于幕上非脑疝型硬膜外血肿患者，在生命体征平稳的情况下，本院采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺引流及注入尿激酶溶解血肿，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1月至2014年10月在本院住院的创伤性幕上非脑疝型硬膜外血肿39例，采用术前CT定位，微创穿刺引流术及术后尿激酶溶解治疗。本组中男28 例，女11 例；年龄9～75岁，平均41.5岁。致伤原因：交通事故26例、钝器伤5例、摔伤6例、坠落伤2例。患者入院后均无脑疝表现，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分12～15分，平均13.1分。硬膜外血肿位于额部10例，颞部15例，顶部5例，枕部3例，颞枕部3例，颞顶部3例。血肿量20～30ml 23例，30～40ml 16例，平均28.8ml。39例患者瞳孔反射均无异常。头痛明显者33例，头痛不明显者6例。有呕吐史26例，一侧肢体偏瘫4例，发生癫痫1例，有精神症状4例，一侧巴氏征阳性5例。

1.2 治疗方法 所有患者伤后3d内予常规止血、营养支持等对症治疗，密切观察生命体征如意识、瞳孔的变化，并复查颅脑CT 1～2次/d。在确保无脑疝发生，硬膜外血肿无进行性增大，意识水平无进行性下降后再行微创手术治疗。本组病例于伤后3～7d实施微创手术者28例，7～14d为11例。术前予CT定位，按血肿量最大层面确定头皮穿刺点，应用 YL-1 型血肿粉碎穿刺针 （北京万特福科技有限公司）穿刺引流。选用2cm长穿刺针，局部麻醉后用电钻将穿刺针垂直钻入血肿中央，连接引流管。采用20ml注射器缓慢抽出部分细碎血凝块。最后注入尿激酶2万单位，保留3～4h后开放引流。术后由引流管注入尿激酶2万单位1～2 次/d，保留3～4h后开放引流。术后前3d复查 CT 1～2 次/d，症状体征无明显好转或加重者随时复查 CT，CT显示血肿基本清除后拔除穿刺针。

2 结果

39例均一次穿刺成功。术后复查CT显示血肿基本引流干净时拔管。穿刺至拔管时间3～7d，平均4.5d。其中术后3d拔管13 例（33.3%），4～5d拔管17例（43.6%），6～7d拔管9 例（ 23.1%）。根据CT计算血肿清除90%～100%有25例（64.1%），清除80%～90% 有14例（35.9%）。全部患者均获临床治愈，无不良反应及并发症，无再出血及死亡患者，无术后感染患者。

3 讨论

硬膜外血肿是临床上常见的创伤性颅内血肿，一般幕上血肿量＞40ml或颞部血肿量＞30ml需行骨瓣开颅血肿清除术，若伴有脑疝的硬膜外血肿需急诊开颅手术。幕上血肿量＜30ml也可以选择保守治疗［1］。近年来随着微创技术的成熟，颅内血肿越来越多采用微创技术治疗［2，3］。微创手术使用的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针可以在局部麻醉下操作，颅骨钻孔直径只需4mm，手术只需15min即可完成。对于幕上非脑疝型硬膜外血肿量＞30ml的患者使用微创穿刺术可以减少开颅手术创伤，降低麻醉风险，减少手术并发症及改善预后［4］。尤其适合于年老体弱、小儿及基础疾病较多等不能承受全麻开颅手术的患者［5］。对于幕上非脑疝型硬膜外血肿量＜30ml的患者，由于意识状况较好及患者对于开颅手术恐惧的心理以往多采取保守治疗。但由于硬膜外腔是硬脑膜与颅骨内板之间的腔隙，缺少血管，血肿难以吸收，血肿完全吸收需要1～2个月。使用微创穿刺术可以降低患者对于颅脑手术的恐惧程度，缩短硬膜外血肿清除时间，减少住院时间，降低住院费用。针对本组幕上非脑疝型硬膜外血肿病例，采用术前CT定位，术中采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针微创穿刺，术后注射尿激酶促进血肿溶解排出，取得了满意的效果。硬膜外血肿基本清除时间为平均4.5d，与以往的开颅或保守治疗的病例相比明显缩短了住院时间。全部患者均获临床治愈，无不良反应及并发症，无再出血及死亡患者，无术后感染患者。

虽然本组硬膜外血肿微创穿刺手术效果满意，但仍需严格掌握手术适应症和禁忌症。手术适应症：（1）患者意识清醒或呈嗜睡状，GCS评分≥12 分。（2）CT 中线移位＜1cm。（3）硬膜外血肿量一般≤40 ml。（4）硬膜外血肿至亚急性期再手术。禁忌症：（1）昏迷或GCS评分＜12分者或脑疝者。（2）中线移位＞1cm。（3）硬膜外血肿量＞40 ml。（4）急性硬膜外血肿合并有严重的脑挫裂伤。（5）有凝血功能障碍者。（6）开放性颅脑损伤伴硬膜外血肿。（7）CT 骨窗位片提示骨折线通过脑膜中动脉走行区，或考虑静脉窦破裂出血。

根据本组病例的诊治经验，总结围手术期处理的注意点如下：（1）对于刚入院的患者需密切观察生命体征如意识、瞳孔的变化，并复查颅脑CT 1～2次/ d。在确保无脑疝发生，硬膜外血肿无进行性增大，意识水平无进行性下降后可再行微创手术治疗［6］。一般观察3d，使血肿进入亚急性期，因＜3d迟发性血肿增大可能性最大，＞3d血肿基本稳定。若在观察期间血肿增大，意识水平下降则需急诊开颅手术。（2）本手术适合血肿位于幕上如额、颞、顶、枕叶者。对于幕下血肿和因静脉窦破裂引起的血肿，术前多已出现脑疝且定位困难，不宜采用本法。（3）对于开放性颅骨骨折和明显凹陷性颅骨骨折需彻底清创、碎骨取出及成形整复，采用骨瓣开颅手术更佳。（4）适宜血肿量为20～40ml。＜20ml因血肿较薄，穿刺易致脑损伤。＞40ml者由于血肿较大易压迫脑组织形成脑疝，且血肿大不易清除完全，应以开颅手术为主。（5）穿刺前需术前CT定位，使穿刺点位于血肿中心，以利引流，切不可盲穿。（6）在抽吸血肿及注射尿激酶时宜缓慢轻柔，防止因硬膜外腔压力骤然改变致再出血。（7）严格无菌操作，以防感染。在换药时或在注入尿激酶时彻底消毒注射器针头和引流管口。（8）虽然本组病例未发现有微创术后颅内再出血情况，但术前仍需常规向患者家属讲明微创术中或术后有再出血风险，若CT复查示血肿量明显增多，脑移位明显，意识状况较术前明显下降，则需转开颅手术。

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2 李俊.微创治疗外伤性慢性颅内硬膜下血肿的临床观察.浙江临床医学，2012，14（9）：1080～1081.

3 Dey M， Stadnik A， Awad IA.Thrombo1ytic evacuation of intracerebra1 and intraventricu1ar hemorrhage.Curr Cardio1 Rep，2012，14（6）：754～760.

4 Gaab MR.Intracerebra1 hemorrhage （ICH） and intraventricu1ar hemorrhage （IVH）： improvement of bad prognosis by minima11y invasive neurosurgery.Wor1d Neurosurg，2011，75（2）：206～208.

5 徐瑞卿.创伤性颅脑损伤硬膜外血肿的临床治疗分析.航空航天医学杂志，2014，25 （2）：213～214.

6 Brown CV， Zada G，Sa1im A， et a1. Indications for routine repeat head computed tomography （CT） stratified by severity of traumatic brain injury.J Trauma，2007，62（6）：1339～1344.

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