肾造瘘管在PCNL术后的应用价值

董　策　郑俊斌　陈孝敏　黄德益　李　芳 姚雪燕

肾造瘘管在PCNL术后的应用价值

董策郑俊斌陈孝敏黄德益李芳 姚雪燕

目的 总结经皮肾镜碎石术（PCNL）术后常规留置肾造瘘管在术后并发症处理中的应用价值。方法 对2010年3月至2015年2月220例肾结石及输尿管上段结石患者的临床资料进行回顾分析，探讨PCNL术后常规留置肾造瘘管在PCNL术后的应用价值。结果 28例患者术后残留细小结石通过肾造瘘管排出体外。195例患者通过夹闭肾造瘘管1h后得到有效的止血，23例患者经肾造瘘管注射零度的冰水及去甲肾上腺素止血。3例肾动脉出血的患者在肾造瘘管为参照定位出血点对其有效栓塞，5例患者术后通过留置肾造瘘管引流脓液，控制感染，为二次PCNL做准备。7例鹿角型结石患者Ⅰ期碎石后留置肾造瘘管为Ⅱ期PCNL处理残留结石保留通道。结论 PCNL术后患者应常规留置肾造瘘管，肾造瘘管在PCNL术后并发症处理中发挥重要的作用，并为再次PCNL手术保留通道。

肾造瘘管 经皮肾镜取石术 动脉栓塞术 出血 感染

随着腔内泌尿外科手术技术的发展，经皮肾镜碎石术（PCNL）已经成为目前治疗上尿路结石的主要手段之一［1］。与开放性手术相比较，其具有创伤小、风险低、并发症少和恢复快等优点。但PCNL也存在一定并发症，如术后出血、感染、周围器官损伤、疼痛等［2］，而PCNL术后常规留置肾造瘘管可以有效的解决术后常见并发症，作者对肾造瘘管在PCNL术后的应用价值，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择自2010年3月至2015年2月本院行PCNL术共220例患者，男119例，女101例；年龄23～72岁。其中单侧肾结石126例（鹿角型结石7例），双侧肾结石30例，输尿管上段结石64例。马蹄肾结石3例（其中单侧2例、双侧1例）。一侧输尿管结石继发对侧肾脏急性肾功能衰竭致无尿1例，肾结石伴有糖尿病患者26例。所有患者术前通过腹部X线平片（KUB）+静脉尿路造影（IVP）、CT平扫、泌尿系B超检查确诊，27例患者行单光子发射型计算机断层扫描仪ECT评估肾功能，术前常规尿细菌培养加药敏，相关检查排除明显的手术禁忌证。

1.2手术方法 患者均采用静脉吸入复合麻醉，先取截石位，经膀胱向患侧输尿管留置5～6F的支架管，建立人工积水。改为俯卧位，在B超或X线下引导选择11或12肋骨下向背侧肾盏穹窿部穿刺，穿刺点根据结石的大小和部位而定。穿刺成功后置入斑马导丝，用扩张器将通道依次扩张至18～24F，留置工作鞘，建立经皮肾通道，使用Wolf公司生产的F9.8输尿管镜或STROZ公司生产的F19.8肾镜，采用EMS公司气压弹道碎石及超声碎石设备进行碎石。5例患者在经皮肾穿刺时出现脓液，给予留置肾造瘘管，取脓液细菌培养加药敏，备Ⅱ期再次手术。7例鹿角型结石患者Ⅰ期碎石后备二次手术，其余患者均Ⅰ期完成手术，术后每例患者均留置双“J”及肾造瘘管，肾造瘘管大小16～20F，术后常规夹闭2h后开放。术后常规复查KUB，如无明显的并发症，一般术后2d拔出导尿管，术后2周左右拔除肾造瘘管。

1.3术后并发症处理 （1）术后动脉出血的处理：根据患者肾造瘘管引流液的颜色、血红蛋白监测及双肾CTA检查明确肾动脉出血行选择性肾动脉栓塞术，数字减影血管造影（DSA）术后无再次出血。（2）术后静脉及微小动脉出血的处理：对PCNL术后3d仍出血的患者，通过肾造瘘管注射冰水，及40ml的生理盐水加入4mg的去甲肾上腺素止血处理。（3）术后感染性休克的处理：泰能抗感染，甲强龙抗炎症反应，大量补充晶体、胶体液，使用去甲肾上腺素升压等综合治疗。（4）术后肾造瘘管引起不适及疼痛的处理：术后患者前2d常规给予非甾体抗炎止痛药凯纷（氟比洛芬脂）对症处理。（5）术后出现胸腔积液的处理：补充20%白蛋白加利尿剂脱水治疗。

2　结果

220例患者术后均留置肾造瘘管，28例患者术后残留细小结石通过肾造瘘管排出体外。195例患者PCNL术后出血通过夹闭肾造瘘管1h及肾造瘘管本身压迫肾脏实质止血，23例患者在造瘘管夹闭止血欠佳后行肾造瘘管注射冰水及40ml的生理盐水加入4mg的去甲肾上腺素止血。3例确诊肾动脉分支出血患者在选择性肾动脉栓塞时以肾造瘘管作为参照物，更利于出血点的寻找及栓塞。5例患者术中穿刺引流出脓液，Ⅰ期通过留置肾造瘘管引流脓液，控制感染，为二次PCNL做准备。7例鹿角型结石患者Ⅰ期术后留置肾造瘘管为Ⅱ期PCNL处理残留结石保留通道。

3　讨论

1976年Fernstrom和Johansson报道了留置肾造瘘管的PCNL，开创了PCNL的先河。wickham等［3］最早提出无管化概念，即PCNL术后不放置肾造瘘管或内支架管（D-J管），并对PCNL 100例术后不放置肾造瘘管或内支架管进行了观察和随访，结果未发生严重并发症，且有效缩短了住院时间。但Winfield等［4］报道了2例PCNL术后无管化情况，其中1例结石复发，另1例术后出血；遂建议术后留置肾造瘘管24～48h后拔除，可显著减少并发症的发生，而1986年Winfield等对PCNL术后因未留置肾造瘘管而导致的并发症进行了报道，引起了医学工作者对留置肾造瘘管的高度重视。从此，PCNL术后留置肾造瘘管成为一种标准的手术步骤。PCNL术后并发症的发病率为6.3%～15.7%，PCNL术后严重出血发生率为3.4%［5］，PCNL术后发热者可达25%～30%，术后出现感染性休克约0.2%～0.6%［6］。经过30多年长期、大量的临床实践证明，PCNL术后常规放置肾造瘘管可能会导致术后造瘘口疼痛及造瘘口漏尿等不良反应的发生，在一定程度增加了镇痛药的用量、延长了住院时间、增加了治疗费用。但PCNL术后常规放置肾造瘘管是一种安全、有效的方法，不会引起严重的不良事件发生。

Winfield 等［4］认为，PCNL 术留置的肾造瘘管有4个作用：（1）对皮肾通道有填塞止血作用。（2）对肾脏尿液及血块的引流作用。（3）如有结石残留，可经此通道再次行 PCNL。（4）对穿刺通道位于肋间隙可能造成的胸膜损伤起到密封作用［4］。作者根据临床经验将肾造瘘管在PCNL术后的作用归纳如下：（1）通过肾造瘘管引流液红色的程度来评估PCNL术后出血的病情，并为动脉性出血诊断提供依据。（2）PCNL术后一些残留的细小结石，可通过肾造瘘管排出体外。（3）肾造瘘管可充分引流PCNL术后肾盂内尿液，减少尿液外渗，降低肾盂内压，预防输尿管梗阻致肾盂内高压的尿源性败血症。（4）可通过夹闭肾造瘘管压迫肾脏实质及肾盏肾盂黏膜的出血。（5）留置的肾造瘘管本身可通过管壁压迫肾实质创面的渗血。（6）在术后继发出血时，可通过肾造瘘管注射冰水及去甲肾上腺素，使血管收缩起到止血作用。（7）在PCNL术后及DSA栓塞术后，可以引流肾盂内残余血块，避免血块进入输尿管引起肾绞痛。（8）双肾CTA明确诊断肾动脉出血后，肾动脉造影可结合肾造瘘管位置有效定位肾动脉出血点分支，为准确的超选择性动脉栓塞提供参考。（9）建议2周后拔除肾造瘘管，2周后肾窦道形成，如有迟发性出血可引流至体外，便于病情的评估，不会形成肾周大血肿。（10）肾造瘘管为Ⅱ期PCNL手术处理残留结石保留通道，在需要建立双通道乃至多通道时，Ⅰ期肾造瘘管可引流肾盂内冲洗液，降低肾盂内冲洗压力，避免术中尿源性脓毒血症的发生。

目前国内外有较多文献报道无管化 PCNL 较传统PCNL术后放置肾造瘘管具有优势，比如可降低患者对镇痛药物的需求、缩短住院时间、恢复快、降低住院费用等。但作者认为PCNL术后是否留置肾造瘘管主要由术中情况决定，是有选择性的，并非所有的PCNL手术均可不留置肾造瘘管，应严格掌握PCNL术后无管化的禁忌证，在参考相关文献后总结如下：（1）术中发现有明显的活动性出血。（2）术中结石残留需行Ⅱ期碎石取石者。（3）肾脏重度积水，肾实质厚度＜5mm 者。（4）肾盂穿刺液为脓液者。（5）结石远端有尿路梗阻，如输尿管下段狭窄或者结石等。（6）术中发现明显的输尿管或者肾集合系统穿孔。（7）手术时间＞1h，因时间过长，会直接导致肾集合系统黏膜充血水肿，增加出血风险。（8）对于结石的大小目前尚存在争议。有学者建议结石直径不宜＞3 cm，认为结石过大，碎石时间长，集合系统也易损伤出血，残石机会增多；但也有学者认为结石大小不是限制无管化PCNL的条件［7］。

目前国内外已有许多临床工作者尝试应用无管化PCNL来减轻术后并发症，但因目前PCNL无管化的应用存在一定局限性，并非常规开展［8］，在我国泌尿外科疾病尿石症诊疗指南中也未进一步推荐。综上所述，PCNL常规留置肾造瘘管在其术后并发症处理中发挥有较重要的临床应用价值，并在某种程度上起着不可替代的作用。

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4 Winfield HN， Weyman P， Clayman RV. Percutaneous nephrostolithotomy：Complications of premature nephrostomy tube removal. J Urol， 1986，136（1）：77～79.

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Objective To summarize the function of nephrostomy tube in desling with the postoperative complications of the patients after the percutaneous nephrolithotomy（PCNL）. Methods To analysis the clinical data include 220 patients who were diagnosed kidney stone or upper urinary calculi from March 2010 to February 2015 in the way of retrospective study.Results The residual stones after surgery were removed by nephrostomy tube in 28 cases.195 patients were staunched the bleeding through occluding the nephrostomy tube one hour and 23 patients were injected ice water and noradrenaline to stop the bleeding .Using the nephrostomy tube as a reference to seek out the renal artery injure in 3 patients，The pus can be exhausted through nephrostomy tube to control infection in five patients who preparing for the next PCNL. The nephrostomy tube keep the green therapy channel for seven staghorn calculi patients when they are going to take the second surgery.

Conclusion The nephrostomy tube which have a great effect of dealing with the postoperative complications after the PNCL is a green therapy channel when the patients need to take the second surgery again.

Nephrostomy tube Percutaneous nephrolithotomy Arterial embolization Bleeding Infection

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