切开复位内固定治疗Bosworth骨折患者疗效观察

张利辉

切开复位内固定治疗Bosworth骨折患者疗效观察

张利辉

目的 探讨Bosworth 骨折的特点和切开复位内固定治疗的疗效。方法 回顾性分析2001 年6月至2014年12月手术治疗7例Bosworth 骨折患者的临床资料。结果 术后5例切口Ⅰ期愈合，2例发生伤口感染。7例均获随访，随访14～26个月，平均19个月。骨折愈合时间8～16周，平均10.5周，无内固定物松动、断裂等并发症发生。取出内固定物前参照美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分系统评定疗效，为82～95分，平均90.3分。结论 Bosworth 骨折是一种合并严重软组织损伤的难复位性踝关节骨折脱位，早期诊断急诊行切开复位内固定术可取得良好疗效。

踝关节骨折 Bosworth骨折 切开复位内固定术

踝关节骨折是四肢骨折中常见的损伤之一，目前对于绝大多数移位的骨折以手术切开复位内固定治疗为主。而其中一部分特殊的踝关节骨折如：Maisonneuve骨折、Tillaux骨折、Bosworth骨折等，因其损伤机制和损伤特点，容易出现错、漏诊等情况，且治疗方式也明显不同。Bosworth骨折是指腓骨骨折近端嵌入胫骨后侧而导致距骨脱位后难以闭合复位并且合并严重的软组织损伤的踝关节骨折，如无足够的认识而早期做出准确的诊断和治疗，按照普通的踝关节骨折处理，可能导致围手术期相关严重并发症的发生，甚或影响预后。因此作者总结自2001 年6月至2014年12月本院收治的Bosworth骨折7例（3例为回顾病历后诊断），报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本文7例中男6例，女1例；年龄19～46岁，平均37.4岁。其中扭伤4例、坠落伤2例、车祸伤1例，1例合并患侧足跖骨骨折。手术时机：3例患者入院后因未能早期做出Bosworth骨折的准确诊断，也并未认识此类骨折对软组织严重的损伤程度，闭合复位失败后均采取跟骨持续骨牵引并加用消肿药物、冰敷等措施消肿治疗，虽无骨筋膜室综合征发生，但消肿时间均＞10d，最长达16d，且有大量血性张力性水疱形成。4例患者来院后均行X线及CT检查明确诊断为Bosworth骨折，均在伤后8h内急诊行骨折切开复位内固定术，术后患者肿胀消退迅速，无伤口感染、骨筋膜室综合征等并发症发生。

1.2手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，患侧臀部垫高悬浮体位，气压式止血带加压止血，先取腓骨水平后侧纵行切口显露腓骨骨折端，复位后以钢板螺钉固定，内、后踝骨折根据骨折块情况决定手术切开以及内固定方式。若胫骨骨折块位于后外侧，则沿腓骨切口经腓骨肌腱与跟腱间显露后踝骨折块，钢板螺钉固定，若胫骨骨折块位于后内侧，则行内踝后内侧弧形切口，经跖管显露后内侧骨块，钢板螺钉固定，然后应力位透视踝穴宽度，根据情况选择是否需要固定下胫腓螺钉，此7例患者均内踝间隙增宽，经腓骨钢板螺钉固定下胫腓联合，无病例需要内踝三角韧带探查或修补。急诊手术患者于外侧留置负压引流管，48h拔除。所有患者术后应用抗生素抗感染、甘露醇消肿等常规治疗，拔除引流管后开始被动踝关节屈伸锻炼。术后定期X线复查至骨折愈合，愈合后开始负重行走，1.5年左右取出内固定物。

2　结果

3例延期手术治疗患者，2例患者外侧切口愈合不良，经细致换药治疗后愈合，急诊手术治疗患者切口均Ⅰ期愈合，7例患者均获得14～26个月随访，平均随访19个月；骨折愈合时间8～16周，平均10.5周。无骨折不愈合、内固定失效等并发症发生。取出内固定前对患者参照美国矫形足踝协会（AOFAS）评分对患者踝关节功能进行评分，为82～95分，平均90.3分。

3　讨论

Bosworth骨折定义为因腓骨骨折近端骨干绞锁于胫骨远端后侧，距骨向踝关节后侧脱位的难复位性踝关节骨折，其首先由Bosworth在1947年描述［1］。此类损伤常同时伴有后踝、内踝以及下胫腓联合的损伤。而对于Bosworth骨折的损伤机制则有较多不同意见，Bosworth认为这是一种单纯的外旋损伤，Schatzker 等认为这种损伤是先发生距骨向后侧脱位进而外旋损伤下胫腓联合最后发生的腓骨骨折［1，2］，而Perry等［3］认为此类损伤并非旋后外旋或者旋前外旋这样单一的损伤机制所造成的，发生此类损伤的患者由许多因素决定，这些因素包括胫骨远端后侧关节面的形状、踝关节韧带的弹性和强度、损伤时前足的位置以及损伤过程中前足位置的改变等。尽管对于Bosworth骨折的具体损伤机制争议较大，但所有学者均认同这是一种极为严重的踝关节损伤，如果患者未能得到早期准确的诊断以及合适的治疗，易并发如骨筋膜室综合征等严重的并发症，最终导致踝关节功能丧失预后较差。本资料中患者均为青壮年，与普通的踝关节骨折一样，此类骨折均有明确的外伤史，患肢疼痛剧烈伴有明显的畸形。对于Bosworth骨折，普通的前后位X线表现比较隐匿，易与普通的踝关节骨折脱位混淆，易造成漏诊、误诊从而延误治疗。近期有学者认为通过持续内旋胫骨至可以显示腓骨绞锁于胫骨后侧的“Axilla sign”，对于诊断Bosworth骨折的价值，但操作过于复杂且实用价值不大［4］。因此CT扫描对于Bosworth骨折诊断意义明显，在水平位断层可见腓骨骨折近端向后内侧移位，嵌于胫骨远端后外侧（见图1）。Wright等［5］亦建议对所有此类损伤常规进行CT检查，并认为通过CT检查观察骨折情况可以对手术切口的选择提供帮助。

1 Bosworth DM.Fracture-dislocation of the ankle with fixed displacement of the fibula behind the tibia. J Bone Joint Surg Am，1947，29（1）：130～135.

2 Schatzker Joseph， McGroom Robert， Dzioba Robert.Irreducible fracture dislocation of the ankle due to posterior dislocation of the fibula. J. Truma，1977，17（5）：397～401，1977.

3 Perry CR，Rice S，Rao A，et al. Posterior fracture-dislocation of the distal part of the fibula.Mechanism and staging of injury.J Bone Joint Surg Am，1983，65（8）：1149～1157.

4 Khan F，Borton D.A constant radiological sign in Bosworth's fractures：“the Axilla sign”. Foot Ankel int，2008，29（1）：55～57.

5 Wright SE，Legg A，Davies MB.A contemporary approach to the management of a Bosworth injury. Injury，2012，43（2）：252～253.

6 朱辉，袁峰，樊健，等.切开复位内固定治疗Bosworth骨折的疗效观察.中国修复重建外科杂志，2013，27（9）：1054～1056.

102100 北京市延庆县医院骨科

图1入院时CT检查：可见距骨向后脱位的同时腓骨骨折近端嵌入胫骨后侧，无法复位

对于Bosworth骨折，作者认为应先经后外侧切口显露腓骨骨折端，此切口的优势在于可以经腓骨肌腱后侧清晰的显露绞锁于胫骨后侧的腓骨骨折近端以及后踝的骨折。精确复位腓骨骨折并根据骨折情况选用合适的钢板螺钉固定，此时应注意此类骨折有较大的可能性需要应用下胫腓螺钉固定下胫腓联合，所以应在合适的位置在钢板上预留钉孔或者经钢板外应用均可。朱辉等［6］应用此切口治疗6例此类损伤患者，也取得了良好的手术效果。内踝切口的位置的选择［5］：如果后踝骨折块较大并连续至内踝则内踝切口应偏后以利于显露内侧骨折，复位后螺钉固定，因为此时内后踝的骨折线常呈垂直关节面走形，故作者建议应用抗滑钢板技术加强固定强度。最后复位后根据透视结果选择是否应用下胫腓螺钉固定下胫腓联合损伤。因此类患者的软组织损伤程度较重且外侧及后侧需要剥离较大范围软组织，作者建议常规于外侧经皮留置负压引流管以利于软组织消肿，并于术后48h拔除。

Bosworth骨折的患者软组织损伤的程度较普通的踝关节骨折严重，如不能及时作出合适的处理，极有可能发生小腿部位的骨筋膜室综合征，远期甚至出现距骨缺血性坏死等严重的并发症。作者治疗的前3例患者因为缺乏对于此类骨折的认识，均试行闭合复位失败后采用跟骨牵引消肿治疗。虽未出现骨筋膜室综合征，但患肢肿胀程度剧烈明显与普通的踝关节骨折脱位损伤不同，反而类似严重的Pilon骨折。所有3例患者均出现大量的血性张力性水疱，消肿时间均＞10d。且其中1例患者在消肿过程中小腿中段外侧肿胀明显，甚至出现局部红肿热痛类似于软组织感染的表现。且术后有2例患者出现外侧切口愈合不良，经过耐心细致的换药治疗后才痊愈出院。而后4例经过早期诊断急诊手术治疗的患者，术后伤口均愈合良好，肿胀消退迅速，出现严重的软组织问题。故作者建议此类损伤患者应在早期诊断的基础上尽可能的急诊手术治疗，并配合冰敷，抬高患肢，甘露醇、七叶皂苷钠等消肿药物治疗以减少软组织并发症的发生率。如未能急诊手术，则应行跟骨牵引治疗，待肿胀消退满意出现局部“皱纹征”后择期行手术治疗。若术中骨折固定稳定性较好，术后拔除引流管后即可开始被动踝关节功能锻炼，否则建议石膏固定4～6周。定期X线复查至骨折愈合后负重行走。