非心脏外科术后新发房颤的临床特点和预后

徐明珠　蒋廷波★　周亚峰　杨向军

非心脏外科术后新发房颤的临床特点和预后

徐明珠蒋廷波★周亚峰杨向军

目的 探讨非心脏外科术后新发房颤的临床特点、治疗方法及预后。方法 回顾性分析近2年行非心脏外科手术，术后新发房颤患者71例。分析比较患者术前危险因素、实验室检查，术中因素，术后首次房颤发作时间，合并临床疾病及预后。结果 71例患者中，年龄＞60岁者64例，合并糖尿病13例，高血压36例，有吸烟史14例，饮酒史9例。入选患者主要分布在普外科27例，脑外科14例和骨科21例。术后首次发作房颤时间在术后即刻至术后第9天，集中分布在术后72h内。房颤发作时，44例患者伴有明确的临床疾病。在房颤发作后治疗中，42例患者予以可达龙转复治疗，39例转复成功；13例患者予以控制心率治疗，6例自行转复；16例患者未予以任何抗心律失常药物，15例自行转复为窦性心律。结论 非心脏外科术后新发房颤的发生与多种因素相关。术后新发房颤有一定自限性。其次，可达龙有效转复术后新发房颤。通过对患者术前因素评估，有助于减少术后新发房颤发生，及时发现和治疗房颤。

心房颤动 非心脏术后 并发症 危险因素 治疗措施

心律失常是外科术后常见的并发症，其中以心房颤动较为常见，当房颤发作时，快速心室率常引起血流动力学异常，与外科术后近期预后密切相关［1］。既往研究注重心脏外科术后房颤发生，对于非心脏外科术后新发房颤的因素、防治措施及其对患者预后的影响却少有关注。为了更好的早期预测和规范化治疗外科术后新发房颤，本文回顾性分析本院近2年行非心脏外科手术患者术后发生新发房颤的危险因素、治疗、预后进行归纳分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2013年1月至2014年12月在本院外科病房住院并行非心脏手术治疗且无房颤病史的患者，术前心电图为窦性心律，术后根据心电图检查诊断为新发房颤，共有患者71例。

1.2观察指标 患者性别、年龄、既往病史；记录术前及术后相关检查；记录手术方案：手术类型，手术切口大小；记录房颤发作后检查及治疗；治疗药物、疾病转归。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料以n或%表示，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料 非心脏外科术后新发房颤患者共71例，男38例，女33例；年龄40～90岁，平均年龄（70.7±9.6）岁。新发房颤患者随着年龄增加所占比例增加，年龄＞60岁者64例（90.1%）。71例患者中，13例有糖尿病史，36例有高血压病史，14例有吸烟史，9例有饮酒史，以上危险因素在年龄＞60岁患者中多见。术前超敏C反应蛋白（HsCRP）作为炎症指标，在年龄＞60岁时明显增高，在不同年龄组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2手术类型 普外科27例（38.0%），结肠癌根治术（8例）和胃癌根治术（8例）为主要手术类型；脑外科14例（19.7%），其中脑出血、脑血肿清除术（5例）和脑动脉瘤夹闭术（4例）常见；骨科21例，其中股骨粗隆间骨折手术（6例）、髋关节置换术（4例）和股骨颈骨折手术（4例）常见；妇科2例；介入科2例，胸外科1例，泌尿外科3例，口腔科1例。手术切口大小：微创手术4例，切口长度＜5cm 12例，＜10cm 21例，≥10cm 34例。

2.3术后首次发作时间 患者首次发作房颤时间在术后即刻至术后第9天。其中，＜24h 33例（46.5%），24～48h 19例（26.8%），48～72h 6例（8.5%），＞72h 13例（18.3%），3例患者术后发作房颤≥2次。

2.4伴随临床疾病 44例患者伴有明确的临床疾病。其中，低钾血症14例，中重度贫血11例，高钾血症1例，手术相关出血4例，心力衰竭（以下简称心衰）3例，严重感染6例，高钠血症1例，呼吸衰竭4例。

2.5治疗及转归 所有的患者均根据病情，纠正电解质紊乱，控制感染，纠正贫血，控制出血，改善心肺功能，加强液体管理。42例患者予以可达龙转复治疗，39例转复成功，1例可达龙无效予以电复律转复成功，1例演变为持续性房颤，1例因严重并发症而死亡。13例患者予以地高辛、西地兰、倍他乐克控制心率治疗，6例自行转复窦性心律，7例演变为持续性房颤。16例患者未予抗心律失常药物，15例自行转复为窦性心律，1例演变为持续性房颤最终死亡；9例患者予以抗凝治疗。

3　讨论

非心脏外科术后新发房颤的发生和维持机制尚未完全明确，目前认为是多因素共同作用的结果。术后新发房颤的发生是手术相关急性因素及术前心房重构叠加效应的结果［2］。通常认为，非心脏外科术后新发房颤的发生与术前、术中及术后的多种因素密切相关。术前多种因素与外科术后新发房颤的发生有关，如高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、心室肥厚、肥胖、睡眠呼吸暂停等［3］。高龄是外科术后新发房颤的最关键危险因素之一［4］。本资料71例患者中，年龄＞60岁者64例（90.1%），占主要比例。其次，既往病史中13例（18.3%）有2型糖尿病，36例（50.7%）有高血压病，14例（19.7%）有吸烟史，9例（12.7%）有饮酒史，提示术前多种危险因素可能与术后房颤的发生有一定的相关性。

手术方式、切口和创伤大小与术后新发房颤密切相关。在骨科骨折、关节置换术后，普外科肿瘤术后、脑外科脑出血脑动脉瘤术后新发房颤较多。原因是此类手术多发生于老年患者，其多合并有心血管疾病，手术切口及创伤较大时如再合并应激、交感神经紧张等因素，可能导致或加重心房损伤、心肌缺血，诱发房颤发生。其次，以上手术老年患者多见，手术创伤大，术中出血较多，术后补液输血量增大，容量负荷增加导致术后发生房颤。因此，临床医师施行此类手术时术前准备充分，术中应尽量减少出血，术后进行严密的监护和液体管理。

本文观察到，术后发生房颤时，16例有电解质紊乱，11例中重度贫血，6例术后出血，3例有心衰，6例有严重感染，提示术后电解质紊乱、炎症、贫血、应激、交感神经兴奋、心脏前后负荷重、心衰等与新发房颤有关。首先，钾、镁离子是体内重要的电解质，对维持心肌细胞的跨膜电位及其自律性、兴奋性和传导性至关重要。低钾血症时心肌细胞的兴奋性升高，自律性升高，心律失常发生率增加。其次，炎症可能会改变心房不应期，导致心房电活动紊乱，促进心房传导折返或是增强自律性，最后发展成房颤。同时，低血容量、缺血缺氧、心衰可能会造成窦房结缺血或损伤，使窦房结正常主导作用减弱，也可引起心律失常。

外科术后新发房颤发生在术后即刻至术后9d，术后72h为房颤主要发作时间。临床医师通过延长监护时间、观察患者症状体征、心电图检查可以早期诊断房颤。大多数术后新发房颤，经及时治疗可自行缓解，持续时间短暂，具有自限性。但是，影响到血流动力学稳定且持续时间＞48h，脑梗死风险明显增加。为减少术后新发房颤的发生，术前术后应常规检测电解质、血常规，积极维持体内水、电解质、酸碱平衡。当房颤发生后，首先寻找可能发生的原因，纠正电解质紊乱、贫血，控制感染、出血，改善患者心肺功能。其次，考虑是否需行房颤复律治疗。可达龙在外科术后新发房颤中治疗效果明确且安全易于使用。当患者血流动力稳定，心率不快时，可以先治疗房颤病因，适当控制心室率，部分患者能自行转复。当患者血流动力学不稳定时，恢复和维持窦性心律至关重要，推荐使用药物复律或者直流同步电复律。常用来治疗外科新发房颤的药物是胺碘酮，其他如普鲁卡因酰胺、依布利特、索他洛尔等。如药物复律失败，建议使用同步直流电复律，紧急情况下可直接使用电复律治疗房颤。胺碘酮具有I～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，其致心律失常的风险小，且可用于存在结构性心脏疾病患者的治疗，在外科中应用广泛。本资料中，转复房颤主要的药物为胺碘酮，其可有效改善患者快速型心律失常。控制心室率首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，目前认为控制心室率在降低病死率的价值不低于心律转复。外科术后房颤增加术后心脑血管意外的风险，尤其是脑梗死［5］。对于房颤持续时间＞48h和既往有栓塞病史的患者需要进行抗凝治疗。综上所述，非心脏外科术后引起房颤的原因非常复杂，术前、术中、术后的充分观察治疗可以减少房颤的发生，减少相关并发症的发生。

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215006 苏州大学附属第一医院心内科