GTR钢板+Ⅰ期人工股骨头置换治疗高龄不稳定型合并骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床观察

徐忠龙　童培建　马镇川　季卫锋

GTR钢板+Ⅰ期人工股骨头置换治疗高龄不稳定型合并骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床观察

徐忠龙童培建马镇川季卫锋

目的 探讨GTR钢板+Ⅰ期人工股骨头置换治疗高龄不稳定型合并骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2011年4月至2013年5月收治高龄不稳定型合并骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者20 例。按照Evens 分型，ⅢA 型6例、ⅢB 型8 例、Ⅳ型6 例， 均采用GTR钢板+Ⅰ期生物型人工股骨头置换术。结果 所有患者手术获得成功，术后1例出现精神躁狂，1例患髋疼痛，经对症治疗症状基本缓解。无髋关节脱位病例，未发生肺部感染、泌尿系感染及心肌梗死等并发症。20例均获得3～16个月随访，平均8.6个月。术后Harris 评分：优12例、良6例、可2例，优良率为90.0%。结论 GTR钢板+人工股骨头置换是治疗高龄不稳定型合并骨质疏松性股骨粗隆间骨折可靠有效的方法，术后效果良好，并发症少，可早期下床康复活动，显著提高患者的生活能力及生活质量。

GTR钢板 Ⅰ期人工股骨头置换 高龄不稳定型股骨粗隆间骨折 骨质疏松

长期以来，切开复位内固定一直作为治疗粗隆间骨折的主流手术方式。但这类老年高龄患者多为不稳定型骨折，常合并骨质疏松，内固定常无法有效固定或容易内固定失效，术后常无法达到早期负重，减少致死性并发症的目的［1，2］。作者于2011年4月至2013年5月收治老年股骨粗隆间骨折患者20 例， 采用大粗隆线缆钢板（GTR）重建股骨大、小粗隆不稳定部分，并行Ⅰ期人工股骨头置换术， 立即重建髋关节功能，手术时间短，出血少，使患者术后短时间内即下床活动锻炼， 取得了良好的临床效果。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组20例（20髋）， 男7例（7髋），女13例（13髋）；年龄75～94岁，平均81.5 岁。致伤原因：均为在家高危跌倒预防不慎摔伤。骨折分型：按照Evens 分型，ⅢA 型6例、ⅢB型8例、Ⅳ型6例。合并症情况：20例均存在骨质疏松，高血压15例， 糖尿病8 例， 冠心病9例，肺气肿3例，慢性支气管炎5例，老年性痴呆2例，慢性肾功能不全1例，并存≥2种的12例，占60%，有的＞3种基础性疾病。

1.2治疗情况 （1）术前准备：患者入院后完善常规入院检查，评估手术风险。依据X线片及CT片等影像学资料，行骨折分类分析、分型。根据既往健康状况及返回入院常规及特殊检查情况，请相关科室会诊治疗并存基础性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，达到风险可控指标才行手术治疗。同时，对术中、术后可能出现的问题，制定相应的治疗方案。术前0.5h预防性使用抗生素。（2）手术治疗：采用腰麻15例，全麻5例。麻醉到位后，采取侧卧位，取患侧髋关节后外侧入路，“工” 字形切开关节囊，充分暴露骨折断端。离股骨矩1cm适当位置截断股骨颈， 取出股骨头及碎骨块。同时保护与粉碎大粗隆相连的软组织， 使臀中肌张力得到更好的保持；尽可能恢复大、小粗隆部位解剖，以便作为测量患肢长度以及安放假体角度的重要参照。由于该年龄段患者粗隆部骨质疏松大多较为严重，骨皮质变薄，髓腔骨量减少， 骨折后易粉碎、骨质缺损，尤其是大、小粗隆骨折位移、股骨距受损，极其不稳定。使用GTR钢板稳定固定大粗隆部，再用GTR钢板佩戴钢缆2根环扎大、小粗隆并固定于GTR钢板上，重建稳定股骨近端，及股骨大、小粗隆解剖复位。随后使用髓腔锉扩髓，使其保持15°～20°左右的前倾角，尽可能保持股骨头中点与大转子顶点在同一水平。扩髓满意后，冲洗髓腔。插入试模，复位髋关节，测试髋关节松紧度及各个方向上的活动情况，满意后植入同型号的生物型人工股骨头假体。手术结束。（3）术后处理：术后患肢保持外展中立位固定，防止髋关节脱位。同时动态监测病情变化，积极治疗基础疾病。予抗炎、镇痛、补充营养、维持水电解质平衡、术后12h常规抗凝、积极复查等对症处理。观察切口引流液色、量，依据引流量72h内拔除负压引流管；术后当天嘱家属行双下肢被动按摩及踝关节伸屈活动，促进下肢静脉血液回流，防止深静脉血栓。2～3d后鼓励患者行适当主动伸屈活动，逐渐练习坐起并CPM机被动锻炼，同时指导其拍背排痰，防止坠积性肺炎等并发症的发生；1周左右在家人保护下扶双拐站立练习，逐渐过度至独立扶双拐行走锻炼。

1.3疗效评估 依据Harris评分从疼痛、患肢功能、下肢畸形、髋关节活动度四个方面进行髋关节功能评定，评定标准［3］：优（≥90分），良（80～89分），一般（70～79分），差（＜70分）4级。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组20例均顺利行GTR钢板+生物型人工股骨头置换术。术后1例出现精神症状，1例患髋疼痛，经服药及院内系统康复治疗1周余，症状基本缓解出院。伤口均Ⅰ期愈合，术后无髋关节脱位病例，未发生肺部感染等并发症。2～12个月内无死亡病例发生。术后开始离床活动时间为3～7d，19例扶拐行走，1个月左右完全负重行走，3～5个月基本恢复至伤前关节功能水平。1例因患髋完全负重后疼痛，予告知扶双拐行走。20例患者均获随访3～16个月，平均8.6个月。术后Harris 评分：优12 例、良6例、可2 例，优良率为90.0%。术前Harris 评分为（21.15±2.58），术后3个月Harris评分为（87.0±4.54）。术后评分明显上升，差异有统计学意义（P=0.000），说明本手术方法治疗效果可靠，方法良好。

3　讨论

随着我国老龄化社会的到来，老年患者，尤其是高龄患者出现股骨粗隆间骨折的发病率逐渐升高，发病患者数量逐渐扩大，因其并发症多、病死率高等高危因素， 所以只要患者身体基本条件允许， 能耐受手术风险，均应尽早采取合适的手术治疗。股骨粗隆间骨折手术治疗方案目前有多种可以选择。以DHS 和DCS为代表的髓外固定及以Gamma钉和PFN为代表的髓内固定，经临床实践证实多数情况下疗效较好。但对不稳定型粗隆间骨折，效果不甚理想，并出现螺钉切割、松动，引起螺钉穿破股骨头颈、髋内翻畸形、患肢短缩、骨不连、不稳定等严重并发症［4］。另外，一旦内固定失败，不可避免地出现患髋疼痛跛行，将严重影响患者生活质量，最终仍需Ⅱ期人工关节置换进行补救。然而，对于高龄老年患者来说，再次手术创伤相对较大，手术风险较第一次显著增加［5］，而且置换后的关节功能也将无法得到保证。因此高龄粗隆间骨折Ⅰ期人工股骨头置换治疗有明确手术指征，并逐渐应用于临床。

但是，针对不稳定型粗隆间骨折，应用人工股骨头置换治疗有其风险性，因为在置入股骨柄时要求其固定稳定，此时大小粗隆骨折移位甚至股骨距也骨折移位，无法提供人工股骨头的稳定性。作者通过回顾上述20例高龄老年股骨粗隆间骨折患者的治疗情况，认为GTR钢板+人工关节置换手术应用于不稳定型股骨粗隆间骨折，效果良好。使用GTR钢板重建并坚强固定股骨大、小粗隆骨折块，恢复髋关节解剖、臀中肌功能等，而高龄本身并不应成为人工股骨头置换术的禁忌证；相反，对于＞75岁并存多种内科疾患的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者，只要患者基础疾病风险可控，适应证选择得当，围手术期处理措施积极，该方法则可使患者更快地恢复至伤前髋关节功能活动水平，生活质量明显提高。本资料中术后康复期间未发生髋关节脱位、关节及切口感染、心肌梗死、深静脉血栓等严重并发症，远期无假体松动及深部感染发生。其主要原因可能与正确的术前评估，积极的围手术期管理密切相关。术中采用小切口，充分暴手术视野，减少失血及内部不必要损伤，尽量缩短手术时间，保留关节囊并缝合关节囊，并固定缝扎于大粗隆部，防止术后脱位。术后第2天开始床上患髋肢体功能康复锻炼，3～7d开始由离床站立到保护下扶双拐活动1个月后，过渡至完全负重行走。

高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者，尤其是合并骨质疏松症者，作者认为，重点在于先用GTR钢板对大、小粗隆骨折进行解剖复位，配带钢缆2～3根环扎大小粗隆，坚强固定，然后再行人工股骨头置换术。GTR钢板是专门设计用于不稳定粗隆间骨折的钢板内固定材料。本资料的方法是先采用GTR钢板牢固固定大、小粗隆及股骨距，重建股骨粗隆部解剖。然后再髓腔锉扩髓，植入人工股骨头假体。

1 Van Balen R， Steyerberg EW， Polder JJ， et al. Hip fracture in elderly patients： outcomes for function， quality of life and type of residence . Clin Orthop Relat Res， 2001， 390 （6） ： 232～243.

2 Yoo MC， Cho YJ， Kim KI， et al. Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate. J Orthop Trauma，2005， 19 （10） ： 687～692.

3 刘文庚.全髋关节置换术治疗股骨头缺血坏死.吉林医学，2010，21（33）：5946～5947.

4 Kim WY， Han CH， Park JI， et al. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis. Int Orthop， 2001， 25 （6） ： 360～362.

5 梁雨田，郭义柱，唐佩福，等.人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的老年患者 . 军医进修学院学报， 2008， 29 （1） ： 4～5.

3131000 浙江省长兴县中医院（徐忠龙）

310006 浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（童培建

马镇川 季卫锋）