CTR植入联合超声乳化并人工晶体植入术治疗晶状体部分脱位白内障

高和香　吴伯乐　叶锌铭　李俊

CTR植入联合超声乳化并人工晶体植入术治疗晶状体部分脱位白内障

高和香吴伯乐叶锌铭李俊

目的 探讨囊袋张力环（CTR）植入联合超声乳化并人工晶体植入术在晶状体部分脱位白内障手术中的应用效果。方法 对20例（20眼）晶状体部分脱位（90°～200°）的白内障患者行白内障超声乳化手术，术中连续环形撕囊后囊袋内植入CTR，再行白内障超声乳化吸除，植入后房型人工晶状体。术后随访3个月～1年。结果 术中无悬韧带断裂范围扩大，白内障皮质注吸干净。术后矫正视力0.5～1.5，明显改善视功能。未见CTR引起的并发症。结论 囊袋张力环植入联合超声乳化并人工晶体植入术治疗晶状体部分脱位白内障，术中操作安全有效，明显减少手术并发症，值得临床推广应用。

白内障超声乳化 晶状体部分脱位 人工晶状体植入 囊袋张力环

临床白内障伴晶状体部分脱位的患者较多见，由于手术易造成晶状体悬韧带断裂范围扩大及玻璃体脱出，导致后房型人工晶状体植入困难及偏位。因此，伴有晶状体部分脱位的白内障手术治疗比较棘手。自晶状体囊袋张力环（CTR）问世以来，有效解决人工晶状体植入的困难及偏位等问题。本院自2011年3月至2012年8月间对20例（20眼）晶状体部分脱位的白内障患者应用CTR施行白内障超声乳化并人工晶体植入术取得了满意的临床效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 白内障合并晶状体部分脱位患者20例（20眼），其中男16例（16眼），女4例（4眼）；年龄54～78岁，平均68岁。其中马凡综合征1例（1眼），恶性青光眼1例（1眼，外伤性白内障18例（18眼）（术前伴继发性青光眼2例（2眼）。1例晶状体脱位范围近3个象限（约200°），其他19例脱位范围≤2个象限（90°～120°）。术前视力：手动/眼前≤0.1。术前眼压：13.9～45.6mmHg。术前角膜内皮细胞计数：2310～2668个/mm2。

1.2手术方法 患者采用球后麻醉，行透明角膜缘辅助切口，前房内注入足量粘弹剂，行透明角膜缘切口，连续环形撕囊，撕囊直径5～6mm，充分水分离，注入足量粘弹剂，撑开囊袋，手动旋转法囊袋内植入CTR［德国Morcher GmbH 公司生产的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料开放式张力环，直径14mm］，行晶状体囊袋内超声乳化手术，注吸残留的晶状体皮质后，植入折叠式人工晶状体于囊袋内，卡米可林缩瞳。其中2例因术前伴继发性青光眼，术中联合小梁切除；1例因恶性青光眼，瞳孔强直，约3mm，行前段玻切+房角分离+虹膜拉钩联合小梁切除。

2　结果

术中悬韧带断裂范围无明显扩大。术中4眼玻璃体脱出，予以前房玻璃体切除。术后视力：除1例恶性青光眼患者术后检查见视网膜中央静脉阻塞，视力手动/眼前，余19例矫正视力0.5～1.5。术后眼压：10.7～20.3mmHg。术后角膜内皮细胞计数：1816.9～2368个/mm2。人工晶状体位置：除1眼IOLCTR-晶状体囊袋复合体轻度前倾，其余19 眼人工晶状体均基本位于正位，无倾斜及偏位现象。

3　讨论

晶状体部分脱位白内障，因术中易导致晶状悬韧带断裂范围明显扩大，玻璃体脱出加重而只能行白内障囊内或囊外联合前段玻璃体切除手术，导致后房型人工晶状体植入困难及偏位，手术创伤大，并发症多，随着CTR的应用，使后房型人工晶状体植入困难及偏位等情况得到明显改善［1］。

晶状体部分脱位白内障，由于缺乏悬韧带环形牵引，增加了切开前囊膜的困难，因撕囊法对囊袋的压力相对较小，且边缘圆滑，故具有一定的缓冲保护力，撕囊时周边囊膜会随着囊膜瓣的撕开而运动，显著增加放射状前囊膜豁开的风险，此时应确保使用粘弹剂维持前房压力，保证前囊膜平坦，有助于防止前囊膜张力不足而向外。撕囊直径约5～6mm，再做多象限水分离，充分进行水分离，使晶体核在囊袋内有较好的活动性，完成游离皮质与囊袋粘附非常重要，再手动旋转法囊袋内植入CTR 。

虽然囊袋张力环有以下优点：（1）能充分扩张囊袋，使松弛的囊袋更紧，减少囊袋皱褶，对抗术后进行性囊袋收缩，减少非对称性囊袋张力，减少悬韧带进一步断裂和损伤的可能。（2）稳定玻璃体前界膜，使部分脱位的晶状体恢复至正常的生理位置，为超声乳化核、抽吸皮质和人工晶体植入的操作提供足够的对抗力，增加超声乳化白内障术的安全性。（3）防止术后人工晶状体脱位、倾斜等，减少人工晶体偏心或移位［2］。（4）降低术后并发症的发生率［3］。但CTR植入时囊袋因CTR尺寸较大，囊袋受到显著挤压，会牵拉撕裂口，可能会使囊袋变椭圆形或偏中心而撕裂悬韧带，故完成一个完整的撕囊至关重要，其是CTR植入的前提；其次环会固定皮质，妨碍皮质完整抽吸，但如若水分离彻底，植入张力环时尽可能将其植入囊袋与皮质之间，则可以避免此问题的发生。

1 J nemann A，SchlÊtzer-SchrehardtU，Naumann GO. Effect of a capsular tension ring on prevention of intraocular lens decentration and tilt and on anterior capsule contraction after cataract surgery.Jpn J Ophthalmol，2008，52（5）：363～367.

2 姚克. 复杂病例白内障手术学.北京：北京科学技术出版社，2004.170.

3 张薇华，张兴儒.半脱位晶状体张力环植入联合晶状体超声乳化的临床应用.眼外伤职业眼病杂志，2007，29（9）：715～717.

4 Georgopoulos GT，Papaconstantinou D，Georgalas I，et al.Management of large traumatic zonular dialysiswith phacoe mulsification and IOL implantation using the capsular tension ring.Acta Ophthalmol Scand，2007， 85（6）：653～657.

5 Kim DB.Cross chop：Modified rotationless horizontal chop technique for weazonules.Cataract Surg，2009，35（8）：1335～1337.

323000 浙江省丽水市人民医院眼科

CTR 可在连续环形撕囊后、超声乳化后及注吸皮质后各个时期植入。本院多选择在连续环形撕囊充分水分离后植入CTR，即在超声乳化前植入，以保证在超声乳化及皮质注吸时提供对晶状体囊袋的支撑［4］，如此可有效阻止因为负压的作用使悬韧带断离区域的囊袋涌向超声乳化头和注吸头，造成囊袋的破裂和悬韧带断离的范围扩大，减少手术并发症。超声乳化后及注吸皮质后在空的晶状体囊袋植入CTR虽不易造成对晶状体囊袋的牵拉，但不能避免超声乳化及皮质注吸时悬韧带断离范围的扩大。

超乳过程中尚需使用低的液流参数，采用低流量、低灌注压、低吸引力的拦截劈核法。能使前房湍流减少，防止玻璃体脱出，做多个小的核块，采用分步技术乳化这些核块，超声乳化晶状体核的整个过程应在囊袋内中央完成，能够限制对核旋转和减少悬韧带进一步断裂［5］。

对于术前伴有继发性青光眼，术前0.5h予以静脉滴注甘露醇，术中切口也是至关重要，能防止前房变浅和玻璃体疝。术中4眼玻璃体脱出，2眼为术前可见玻璃体疝，2眼为上方晶状体部分脱位，均在行晶状体超声乳化后见少许玻璃体脱出，考虑前房压力改变缘故，术中尽量保持原位超声乳化，减少对晶状体囊袋的压力，使前房湍流减少，加以粘弹剂应用及前房玻璃体切除，卡米可林缩瞳，术后无玻璃体疝于瞳孔缘，瞳孔仍保持圆形。本文20例患者随访3个月～1年，术后视力：除1例恶性青光眼患者术后检查见视网膜中央静脉阻塞，视力为手动/眼前，余19例矫正视力达0.5～1.5，术后眼压控制正常。获得满意效果。