彩色多普勒超声在产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值

徐亚芬 蔡婷婷 舒艳 朱玲

彩色多普勒超声在产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值

徐亚芬 蔡婷婷 舒艳 朱玲

目的 探讨产前超声检查在诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值。方法 前置胎盘患者203例行彩色多普勒超声检查，观察其有无合并胎盘植入，所有患者均经手术及病理证实。结果 超声诊断合并胎盘植入18例（误诊2例），漏诊5例，产后经手术所见或病理证实21例，诊断符合率76.19%。结论 彩色多普勒超声检查是产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的首选方法，在临床中有较高的应用价值。

产前超声 前置胎盘 胎盘植入 价值分析

前置胎盘合并胎盘植入是产科严重的并发症之一，如处理不当可引起产妇大出血、休克、子宫穿孔甚至死亡。近年来，随着人工流产及剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率逐年增加，约0.2%～0.9%［1］。胎盘植入产前尚缺乏典型的临床表现、体征及实验室检测指标，产前诊断主要依据超声检查。超声检查对前置胎盘是否合并胎盘植入有较好的预测性［2］。本文回顾性分析21例前置胎盘合并胎盘植入孕妇的临床资料及声像图特征，旨在探讨超声检查在产前诊断前置胎盘合并胎盘植入中的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2015年3月本院临床及病理证实的前置胎盘合并胎盘植入的孕妇21例，年龄23～41岁。孕15～37周。其中单胎妊娠20例、双绒毛膜双羊膜囊双胎1例。中央性前置胎盘伴植入10例、边缘性前置胎盘伴植入7例、胎盘低置伴植入4例。剖宫产史17例，＞2次刮宫史6例，2例有肌瘤挖除史。胎盘位于前壁18例、后壁3例（均漏诊）。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson 730、GE Voluson E6等超声诊断仪，探头频率：腹部3.5MHz，阴道5.5～7.5MHz，浅表8～10MHz，孕妇取仰卧位，适度充盈膀胱后，观察胎盘与宫颈内口及胎盘与子宫肌层的关系。如孕妇腹壁脂肪肥厚，或胎头位置过低及胎盘位于子宫后壁时，可结合阴道、会阴及高频超声检查。重点观察胎盘位置，胎盘实质回声改变及胎盘与子宫肌层的关系，胎盘内及胎盘后间隙血流情况等。

2 结果

本组21例患者均经手术病理证实，其中超声检查诊断18例，误诊2例，漏诊3例，诊断符合率76.19%；植入性胎盘14例，粘连性胎盘5例，穿透性胎盘2例。超声图像特征：胎盘完全覆盖宫颈内口9例，胎盘下缘达宫颈内口7例，胎盘下缘距宫颈内口＜2cm 5例。胎盘与子宫肌层分界不清16例，胎盘附着处子宫肌层菲薄12例，胎盘内血窦丰富伴漩涡状血流信号13例，胎盘后间隙部分或全部消失15例，膀胱壁不光整2例（见图1、2）。超声漏诊5例（超声图像表现不典型，其中胎盘位于后壁3例）；2例误诊患者超声图像表现为胎盘与子宫肌层分界不清，胎盘后间隙不清，提示为胎盘植入或粘连可能，手术未发现胎盘植入与粘连。

图1 胎盘后间隙消失

图2 胎盘内丰富血流，膀胱壁不光整

3 讨论

胎盘植入是因蜕膜基底层发育不良或缺乏而导致胎盘绒毛植入到子宫肌层的一种胎盘异常附着。前置胎盘、刮宫史、剖宫史、多产史及孕妇年龄＞35岁是胎盘植入的高危因素。多次刮宫史和剖宫产史会不同程度的损伤子宫内膜和肌层，易引起子宫内膜感染，导致子宫内膜血流减少，子宫肌层纤维结缔组织增生。再次妊娠时底蜕膜发育不良或部分缺失。因胎儿需要，胎盘必须增加血液供应，胎盘面积扩大，延伸至子宫下段形成前置胎盘。胎盘向子宫纵向发展侵入子宫肌层，导致胎盘植入。前置胎盘与胎盘植入均有相同的病理基础，故前置胎盘发生胎盘植入的几率较高［3］。

正常胎盘与子宫肌层之间显示一长条形的无回声区（3.5～10.0mm），边缘较整齐。有时可见网状回声和血液流动（显示为静脉血流），称为胎盘后间隙，由无回声的胎盘后血管、低回声的子宫肌层、高回声的脱膜界面组成［4］。胎盘植入时声像图表现为：（1）胎盘后方子宫肌层低回声带消失或明显变薄＜2mm，胎盘与宫壁之间的强回声界面消失。（2）子宫与膀胱壁的强回声线变薄，变为不规则或中断。（3）胎盘内常存在显著或多个无回声腔隙，通常也称作“硬干酪”现象。（4）彩色多普勒显示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则。（5）胎盘附着处出现子宫局部向外生长的包块。（6）既往有剖宫产史，有前壁胎盘合并前置胎盘时应高度警惕胎盘植入的可能［5］。

剖宫产术后发生的穿透性胎盘植入多因在妊娠早期受精卵着床于剖宫产切口部位形成的剖宫产瘢痕妊娠。本组的2例穿透性胎盘植入均是此种类型，其中一位产妇从15周第一次就诊时就发现子宫肌层菲薄，胎盘与肌层分界不清，胎盘内血窦丰富，随访复查发现随着孕周的增大，胎盘内血池较前明显丰富，CDFI血流异常紊乱，呈五彩镶嵌状；随着孕周的增大，膀胱壁开始出现不光整，随访至32周时膀胱壁上可见突起，胎盘与膀胱壁间见丰富血供；临床予剖宫产术终止其妊娠。术中发现子宫下段前壁血管密布、怒张；胎盘侵入膀胱肌层，分离膀胱时膀胱破裂，遂行子宫全切+膀胱造瘘修补术。作者认为此类患者应争取在早孕行超声检查确诊。一旦确诊应及早终止妊娠；对于生育要求强烈者应向患者和家属充分讲明瘢痕子宫合并前置胎盘植入的风险性及预后的可能性，严密监测妊娠过程，适时择期手术。

总之，前置胎盘的孕妇如有剖宫产史或多次刮宫史要高度警惕有无合并胎盘植入。如腹部超声检查欠清晰，可结合阴道及高频超声检查，有助于提高诊断率；一旦怀疑合并胎盘植入，应及时与临床联系，以便医生及早制定诊疗方案，改善其预后。

1 twenty-year analysis.Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：1458～1460.

2 施华芳，皮丕湘，丁依玲.二维超声及彩色多普勒对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断及临床分析.中南大学学报（医学版），2013，37（9）：939～943.

3 周小媛，张凤菊，杨忠诚.彩色多普勒超声在胎盘植入诊断与治疗中的应用价值.临床超声医学杂志，2011，13（5）：335～337.

4 黄芳.彩色多普勒超声对胎盘植入诊断的经验.上海医学影像，2012，21（1）：29～30.

5 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2006：540.

313000 浙江省湖州市妇幼保健院