腹腔镜阑尾切除术阑尾残端不同处理方法效果比较

蒋佳凯 张盛★

腹腔镜阑尾切除术阑尾残端不同处理方法效果比较

蒋佳凯 张盛★

目的探讨腹腔镜阑尾切除术中两种阑尾残端处理方法的临床效果。方法回顾性分析2014年1月至2016年12月因急慢性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术82例，根据术中阑尾残端处理方式的不同分为两组：A组为Hem-Lock夹闭组（50例），B组为结扎+荷包缝合包埋组（32例），对比两组的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后并发症发生率、手术费用和术后住院时间等情况。结果两组患者手术过程顺利，无中转开腹，术后无严重并发症出现。两组术中出血量，术后肠道功能恢复时间，术后并发症、术后住院时间均无显著性差异（P＞0.05）。荷包包埋组手术时间（65.8±8.2）min，明显长于Hem-Lock组（46.1±5.6）min，差异具有统计学意义（t=12.934，P＜0.01）；荷包包埋组手术费用（4563±176）元较Hem-Lock组（5524±282）元少（t=17.228，P＜0.01）。荷包包埋组术后并发症发生率总体低于Hem-Lock组，但差异无统计学意义（χ2=0.534，P＞0.05）。结论两种阑尾残端的处理方式均是有效可行的，残端结扎加荷包包埋相对更安全。可根据患者的经济状况、术者操作技巧熟练度及具体术中情况灵活应用。

腹腔镜 阑尾切除术 阑尾残端

自1983年德国妇科医生Semm K完成首例腹腔镜下阑尾切除术已有三十余年的历史[1]。随着腹腔镜设备的普及，微创理念的逐渐接受更新以及手术操作技术的不断熟练改进，该术式创伤小、恢复快、切口隐蔽、并发症少等优势逐渐得到体现，现已在全国各级医院推广开展。而阑尾残端处理作为腹腔镜阑尾切除术的关键步骤，可直接影响到手术是否成功以及术后并发症发生率。本院根据实际情况，一般采用Hem-Lock夹闭和结扎+荷包缝合包埋两种残端处理方式。回顾性总结分析2014年1月至2016年12月因急慢性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术82例，现将利弊和临床效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月行腹腔镜阑尾切除患者82例，根据阑尾残端处理方式不同分为两组：A组为Hem-Lock夹闭组（50例）；B组为丝线结扎+荷包缝合包埋组（32例），两组患者性别、年龄、病理类型方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。手术医师为本院普外科同一组医师，术者有＞5年腹腔镜手术经验。病例入选标准：（1）急性阑尾炎发病在72h以内，症状体征明显者。（2）慢性阑尾炎有手术切除阑尾要求者。（3）术前腹部彩超或腹部CT排除阑尾周围脓肿。（4）无腹腔镜手术禁忌症者。（5）术前检查无其他严重疾患，可耐受手术者。（6）既往无腹腔重大手术病史者。（7）术后病理证实为阑尾炎（单纯性，化脓性，坏疽穿孔性）者。

表1 两组患者一般资料（n）

1.2 方法 术前30min两组患者均给予抗生素治疗。所有患者均采用气管插管全身麻醉，常规采用3孔法，气腹压力12～14mmHg，选用脐上缘或下缘10mm切口置入Trocar作为观察孔，右侧髂前上棘与脐连线中内1/3处置入10mm或5mmTrocar作为主操作孔，耻骨联合上方2～4cm置入5mmTrocar为辅助孔，根据情况适当调整穿刺孔位置。取头低足高位，稍向左下方倾斜。进腹后先探查腹腔，仔细检查回盲部和盆腔，以排除其他急腹症如憩室炎、妇科卵巢囊肿蒂扭转等。沿结肠带找到阑尾，明确阑尾炎症程度。钳夹提起阑尾并展开阑尾系膜，系膜根部置入4号线结扎后，电凝离断系膜至阑尾根部。阑尾根部处理方法，A组：充分分离根部周围系膜和粘连，紧贴根部用10mmHem-Lock夹闭，远端电凝离断阑尾。B组：4号细线结扎阑尾根部，再以可吸收微乔线在距阑尾根部1～1.5cm左右的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合，正手缝两至三针，反手缝一针或两针，在结扎线远端0.5cm用电凝钩切断阑尾，烧灼阑尾残端黏膜，剪断缝线取出缝针，打一预收外科结，左手分离钳提起尾巴线两端并保持张力，右手将阑尾残端送入荷包后收紧线打结。阑尾装入指套或标本袋后自观察孔取出，吸净右结肠旁沟及盆腔渗液。根据脓液情况酌情予生理盐水冲洗，必要时留置硅胶引流管于盆腔。解除气腹，缝合各穿刺孔。术后常规予以抗生素抗感染治疗，2～3d后恢复流质饮食。复查白细胞基本正常，无发热，切口感染等情况后予以出院。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后并发症、手术费用、术后住院时间等。1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均手术顺利，无中转开腹病例。Hem-Lock夹闭组手术时间明显短于丝线结扎+荷包缝合包埋组，但是手术费用较后者高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组共发生术后并发症6例：包埋组切口感染1例；Hem-Lock夹闭组切口感染2例，阑尾残株炎1例，肠粘连2例。切口感染患者经创面引流加强换药后切口愈合；残株炎及肠粘连保守治疗后好转。两组患者术中出血量，肠道功能恢复时间，术后住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组观察指标比较（±s）

表2 两组观察指标比较（±s）

组别n手术时间(min)出血量(ml)肠道功能恢复(h)住院天数(d)费用(元)并发症(%)A组5046.1±5.632.08±4.0625.09±2.773.62±1.215524±2825（10）B组3265.8±8.233.63±5.3626.14±2.363.38±0.834563±1761（3.1）t/χ2值12.9341.4861.7710.98217.2280.535 P值＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05

3 讨论

阑尾根部的处理是阑尾切除术的关键环节，腹腔镜手术同样如此。常用的方法包括：丝线结扎、圈套器套扎，结扎加丝线缝扎，Hem-Lock或钛夹直接夹闭，结扎加荷包残端包埋，切割闭合器闭合离断等。有报道称单纯结扎效果好于荷包缝合[2]，但实际操作中存在打结过松引起线结滑脱，或者因为缺少辅助导致线结无法完全到达阑尾根部的情况，易引起残株炎，故未常规采纳使用。钛夹夹闭操作简易，在之前的手术过程中也曾使用。作者发现主要问题在于钛夹质地相对软，对于张力较大的阑尾根部无法完全夹闭，且易滑脱。有研究者指出钛夹留在体内易引起组织刺激，不良反应发生率较高[3]。切割闭合器可同时处理阑尾根部和系膜，安全方便，但其高昂的价格限制了其目前在国内的大范围开展。Hem-Lock是一种带锁扣的塑料夹，在腹腔大手术中广泛使用，相比丝线结扎更方便省时，比钛夹更安全可靠。本资料入选的A组病例选用此方案，临床实际效果尚佳。通常在紧贴根部依次钳夹两枚Hem-Lock夹，可防止意外滑脱，保证根部关闭确切可靠。相比较结扎加荷包缝扎包埋，使用Hem-Lock优势体现在操作相对简易，用时较短，适用于初学者。但Hem-Lock夹也存在钳夹直径受限的问题，在阑尾肿胀明显时需保证充分游离阑尾根部才能钳夹完成。此时，根部结扎荷包缝扎包埋可作为一种替代治疗方案，更加经济有效。本资料中，使用荷包缝合总体并发症发生率（1/32）相对于Hem-Lock组（5/50）较低。尽管病例数相对较少无法体现统计学意义，但并发症发生情况方面荷包缝合组阑尾残株炎和肠粘连均未发生。考虑为荷包缝合浆膜化可避免残端与腹壁和肠管接触而引起粘连，与之前结果相符[4]。但结扎加缝合技巧对于操作者的要求较高，这也是导致手术时间较长的原因。荷包距离根部距离需得当，过远可致残腔较大，术后并发脓肿可能；过近则包埋困难[4]；对于炎性反应重、阑尾根部坏疽或穿孔患者，可先行8字缝合后再行包埋，但对于盲肠壁水肿严重者不应强行包埋，避免肠壁撕裂，而将阑尾系膜或肠脂垂缝扎于残端上并加大网膜覆盖似乎更可行[5]。

因此，Hem-Lock夹闭和结扎加荷包残端包埋两种阑尾残端的处理方式均是有效可行的，残端结扎加荷包包埋相对更安全。可根据术者操作技巧熟练度及术中具体情况灵活应用。

[1] Serum K．Endoscopic appendectomy．Endoscopy,1983,15(2):59-64．

[2] 徐国志,彭艺,李冬生．单纯结扎阑尾残端应用于腹腔镜阑尾切除术的疗效观察．白求恩军医学院学报,2013,11(4):331-332．

[3] 杜林枫,蒋军,刘绍均,等．腹腔镜胆囊切除术后钛夹致十二指肠球部穿孔一例．中华消化内镜杂志,2012,29(6):303．

[4] 尤小兰,王元杰,连彦军,等．腹腔镜下阑尾残端荷包缝合与单纯结扎的临床疗效评价．中华胃肠外科杂志,2015,18(12):1272-1273．

[5] 阙长榕,许东波,林双明,等．512例腹腔镜阑尾切除术的临床分析．中国医师进修杂志,2015,38(7):471-475．

ObjectiveTo compare purse-string suture and Hem-o-lock ligation in securing of appendix stump in laparoscopic appendectomy.MethodsFrom June 2010 to June 2013，82 patients who were diagnosed appendictis underwent laparoscopic appendectomy in our hospital were selected. They were treated with two different methods in securing of the base of the appendix：group A（Hem-o-lock ligation of the stump）with 50 cases and group B（silk ligation of the stump and purse-string suture embedment）with 32 cases. Operation time，blood bleeding，recovery time of intestine，post-operation hospital stay，operation expense and complication were compared in two groups.ResultsThe operation of two groups were all completed with neither changing to open operation nor severe complications. There was no statistically difference referred to blood bleeding，recovery time of intestine，post-operation hospital stay and complication between the two groups. Group B had longer operation time than group A，while group A had higher operation cost than the group B. Also，silk ligation of the stump and purse-string suture embedment had fewer complications than Hemo-lock ligation.ConclusionBoth of the methods are effective and feasible in securing of the base of the appendix in laparoscopic appendectomy. But using silk ligation of the stump and purse-string suture embedment may be showed advantage in security. Which methods can be chosen depend on the economic condition of patients，the skill proficiency of the operator and the definite situation in the operation.

Laparoscopy Appendectomy Appendix stump

213000 江苏省常州市第三人民医院普外科

*通信作者